Baden-Württembergi Regionális Szociális Bíróság L 11 KR 190504 - medcontroller
Baden-Württembergi Regionális Szociális Bíróság
2004. december 07-i ítélet (nem jogerős)
- Szociális Bíróság Reutlingen S 4 KR 1508/02
- Baden-Württembergi Regionális Szociális Bíróság L 11 KR 1905/04
A felperes fellebbezését a Reutlingeni Szociális Bíróság 2004. március 23-i ítélete ellen elutasítja.
A fellebbezési eljárás peren kívüli költségeit nem kell megtéríteni.
Tények:
Az érintett felek vitásak abban a kérdésben, hogy az alperesnek meg kell-e térítenie a felperesnek egy gyomorszalag-műtét (a gyomor térfogatának csökkentésére szolgáló sáv alkalmazása) költségeit 4185,49 euró összegben.
Az 1946-ban született felperes egészségbiztosítással rendelkezik az alperesnél. 2001 májusában kérte az alperest, hogy fekvőbeteg-tartózkodást kapjon gyomorszalag-műtét miatt. Az alperesnek címzett levél szerint a háziorvos és a diplomás táplálkozási szakember dr. de L. magnánként elhízást szenvedett, amelynek testtömege 173 cm-nél 130 kg volt, ami 44-es testtömeg-indexnek (BMI) felelt meg, valamint hasi sérvnek. Dr. de L. kijelentette, hogy a súly 1988-ban 100 kg, 1992-ben pedig 107 kg volt. A felperes különféle étrendi tanácsokat kapott, és egyedi étrend-terveket kapott. Kivételes helyzet miatt a kívánt művelet fel van tüntetve.
Az alperes kérésére dr. W. a baden-württembergi egészségbiztosítás (MDK) orvosi szolgálatától az iratok alapján szakértői vélemény. Ez tagadta a művelet jelzését. Maga a gyomor nincs rendellenes állapotban. A kívánt intézkedés nem közvetlenül a tényleges betegséggel foglalkozik, és a gyomorkötés sikere is megkérdőjelezhető, mivel a felperes nyilvánvalóan eddig nem tudta étrenddel, táplálkozási tanácsadással vagy fekvőbeteg intézkedéssel végleges kontroll alatt tartani rendkívüli elhízását. . Az életmód és a szokások megváltoztatására még a gyomorszalag-műtét után is szükség lenne. A szakértő megújult étrend-tanácsokat, következetes súlycsökkentést javasolt az életmód és az étkezési szokások megváltoztatásával, pszichagógiai útmutatásokkal és szükség esetén pszichoterápiás intézkedésekkel.
Az alperes 2001. június 8-i határozatával (a jogorvoslatokra vonatkozó információk nélkül) elutasította a kérelmet.
Az ellen emelt kifogásával a felperes azt állította, hogy minden konzervatív kezelési kísérlet nem járt sikerrel. Súlycsökkentésre sürgősen szükség van a már bekövetkezett következményes károk miatt.
2001. december 6-án egy kontrollálható gyomorszalag laparoszkópos beültetésére került sor az Ermstalklinik B. U.-ban fekvőbeteg-tartózkodás keretében (2001. december 5-től december 13-ig).
Az alperes 2002. május 28-i kifogásközléssel elutasította a felperes kifogását.
A felperes ezért keresetet nyújtott be a Reutlingeni Szociális Bíróságnál. A Szövetségi Szociális Bíróság (BSG) 2003. február 19-i határozatára hivatkozva lényegében azt állította, hogy a rendkívüli elhízás műtéti kezelése gyomorszalag behelyezésével eleve nem volt kizárva egészségbiztosítási ellátásként. Az operáció előtt minden lehetőséget kimerített. A tübingeni sebészeti egyetemi klinika elhízási konzultációs órájában Prof. Dr. M. A műveletet végső megoldásként ajánlották. Háziorvosa Dr. de L., akivel 1985 óta kezelik, kivételes helyzetet támogatott. 1987-ben gyógyítást hajtottak végre a Federsee Klinikán. A 2001. decemberi műtét óta tartósan lefogyott (2003. áprilisáig 12 kg, 2003. júliusáig pedig 19 kg, miután meghúzta a gyomorszalagot). Teljesen megváltoztatta étrendjét az AOK táplálkozási programjának megfelelően. A felperes számlákat nyújtott be a művelet költségeitől 2002 januárjától összesen 4 185,49 euróért, valamint az Erstalklinik (Dr. H. és Dr. G.) 2001. decemberi mentesítési jelentését.
Az alperes ellenezte a pert. A felperes esetében az étkezési, táplálkozási és életmódbeli szokások megváltoztatására való hajlandóságot kell megkérdőjelezni, mint a fogyás legfontosabb következményét és követelményét. Noha holisztikus járóbeteg-programokat indított el a fogyás érdekében, különféle okokból, különösen az együttműködés hiánya miatt, nem hajtotta végre következetesen. Egyébként a súlycsökkenést a műtét óta nagyon alacsonynak kell értékelni, a túlsúly csökkentésének céljával szemben. A felperes a gyomorszalag nélkül is képes volt súlyvesztésre a korábbi években.
Az SG 2004. március 23-i ítéletében, amelyet 2004. április 16-án kézbesítettek a felperes jogi képviselőjének, elutasította a pert. Hivatkoznak a döntés indokainak tartalmára.
A felperes kérte,
a Reutlingeni Szociális Bíróság 2004. március 23-i ítéletét, valamint a 2002. május 28-i kifogásközlés formájában 2001. június 8-án hozott határozatot hatályon kívül helyezte, és az alperest kötelezze Dr. költségeinek viselésére. H. in B. U. 2001 decemberében műtétet végzett (gyomorkötés).
Az alperes kérte,
utasítsa el a fellebbezést.
A megtámadott ítéletet helyesnek tartja. Önmagában a felperes szakmai helyzete nem mentesíthette az egészségtudatos életmód vezetési kötelessége alól. Csak akkor, ha az étrendben és az étkezési szokásokban az interdiszciplináris kezelési koncepció megváltoztatása után nem sikerült súlycsökkentést elérni, a gyomortérfogat csökkentése lenne az utolsó lehetőség a súlycsökkentésre. Ez azonban a felperessel nem történt meg. Ehelyett először a műveletet hajtották végre, és csak azután törekedtek az étrend és az étkezési szokások megváltoztatására. Az elvégzett művelet tehát a BSG ítélkezési gyakorlata értelmében nem tekinthető utolsó lehetőségnek.
Az ügy tényállásának és az érintettek beadványainak további részletei az alperes adminisztratív aktáinak és mindkét aktus iratainak tartalmára vonatkoznak.
A döntés okai:
A felperes fellebbezése elfogadható, de nem megalapozott. A főtanácsnok ítélete nem kifogásolható, mert az alperes vitatott határozatai jogszerűek és nem sértik a felperes jogait. A felperes nem jogosult a 2001. december 6-án végrehajtott gyomorszalag-műtét költségeinek megtérítésére.
Jelen esetben, mivel a felperes már elvégezte a műveletet, az érvényesített kérelem iránti igény érvényesítésének egyetlen lehetséges alapja a 13. § (3) bekezdés 2. Az SGB V. alternatívája. E rendelkezés szerint az egészségbiztosító társaságnak meg kell térítenie a felmerült költségeket, ha tévesen tagadta meg a szolgáltatást, és a biztosítottnak felmerül az önellátó szolgáltatás költsége. Mivel az SGB V 13. § (1) bekezdése szerinti költségtérítés az áruk vagy szolgáltatások helyébe lép (SGB V 2. cikk (2) bekezdés), a költségeket csak akkor kell megtéríteni, ha az SGB V vagy a Szociális Törvénykönyv (SGB IX) 9. könyve ezt megteszi. biztosítani. A jelen esetben azonban a visszatérítési igény előfeltételei nem teljesülnek, mivel az alperes tévesen nem utasította el a vitatott szolgáltatást.
Eszerint a felperes fellebbezése nem lehet sikeres.
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul.
A felülvizsgálat jóváhagyásának nincs oka.