Bakteriális endocarditis - kórokozók spektruma - streptococcusok - staphylococcusok - Univ

Megváltozott a kórokozó spektruma

Az endocarditis magas szövődményeinek és mortalitásának oka a gyakran nem specifikus tünetekben és a gyakran késői diagnózisban rejlik - átlagosan négy hétbe telik, amíg a helyes diagnózis fel nem kerül. A kórokozó spektrumának elmozdulása a streptococcusokról a staphylococcusokra is regisztrálható.
Írta: Domnanovits Katja

Alapvetően három fő szövődmény van az endocarditisben - mondja az Univ. Prof. Thomas Binder a Bécsi Általános Kórház Egyetemi Belgyógyászati Klinikájáról. Először a gyulladás terjedése a környező területre; Másodszor, a növényzet letépése (embólia) vagy az érintett szelep szivárgássá válik a gyulladás miatt.

A fertőző endocarditis leggyakoribb szövődménye a szívbillentyűk megsemmisítése. Embolikus események, például agyi sértés, veseinfarktus vagy tüdőembólia - az érintett szívbillentyűtől függően -, vagy mint a szeptikus sokk legfulminálisabb szövődménye, többszörös szervi elégtelenséggel, előfordulhatnak.

Veleszületett szívhibával, szívbillentyűvel vagy szívbillentyűt követő állapotban szenvedők, valamint immunszuppresszált betegeknél nagyobb a kockázata a bakteriális endocarditisnek. A központi vénás katéterek, a pacemaker szondák és az endoprotézisek jelenléte szintén a csírák elterjedéséhez vezethet; hasonlóképpen nem steril fecskendők használata kábítószerrel való visszaélés céljából.

Azoknak a betegeknek, akik ismeretlen etiológiájú lázzal érkeznek a ordinációs vagy kórházi járóbeteg-osztályra, és kockázati csoportba tartoznak, endocarditis diagnosztikán kell átesniük. Sok esetben a patológiás szívzörej hallható, vagy olyan bőrelváltozások jelentkeznek, mint az Osler-csomók, a petechia vagy a Janeway elváltozások.

Az endocarditis diagnosztizálásához kórtörténetet, klinikai állapotot, laboratóriumi vizsgálatot, képalkotó vizsgálatokat (TTE/TEE) és EKG-t kell elvégezni. A Duke-kritériumokat használják az endocarditis diagnosztizálására.

Magát a diagnózist illetően az Univ. Prof. Robert Krause az Orvostudományi Egyetem Belgyógyászati Klinikájáról: "Legalább három pár aerob és anaerob vérkultúrára van szükség, összesen hat palackra, amelyek egyszerre és ugyanazon a szúrás helyén távolíthatók el." gondoskodjon a vérkultúra megfelelő gyűjtéséről a szennyeződés elkerülése érdekében. Krause folytatja: "Az endocarditis általában folyamatos bakteriémiát mutat, összehasonlítva más fertőzések, például a lágy szövetek által okozott bakterémiával."

Az endocarditis diagnózisának második pillére az echokardiográfia - mind a transthoracalis (TTE), mind a transzesophagealis (TEE). A TEE-t oszcilláló szerkezetek keresésére használják szelepeken, tályogokon, szelepdiszcenciákon, valamint újonnan előforduló vagy súlyosbodó szelepelégtelenségeken.

Annak ellenére, hogy a bakteriális endocarditis nem túl gyakori betegség, évente 1,7–6,2 eset/100 000 ember, ennek különös jelentősége van a magas morbiditás és mortalitás miatt. Az érintettek 20-40 százaléka nyilvánvaló neurológiai szövődményt tapasztal. A halálozás 20-25%; a szelepprotézissel rendelkező betegeknél akár 23-60 százalék is. A magas szövődmény és halálozási arány oka a gyakran nem specifikus tünetek és a gyakran késői diagnózis - átlagosan négy hétbe telik, mire a helyes diagnózist felállítják.

A nem specifikus tünetek közé tartozik a láz, az arthralgiák, a vérszegénység, az éjszakai izzadás, a tachycardia, a fáradtság, a splenomegalia, a bőrelváltozások és esetleg a szívelégtelenség jelei is. Enyhébb, krónikus formában (endocarditis lenta) a láz hiányát gyakran félre lehet értelmezni. Ebben az esetben a betegek néha csak fáradtságra és fokozott izzadásra panaszkodnak. Az utóbbi években a kórokozók spektruma is eltolódott a streptococcusoktól a staphylococcusokig. A kórokozóként leggyakrabban a Staphylococcus aureust, a koaguláz-negatív staphylococcusokat, a streptococcus viridansokat és a bovisokat, de az enterococcusokat és az MRSA-t (meticillinrezisztens staphylococcus aureus) is azonosítják. A betegség időbeli és klinikai lefolyása, a szövődmény mértéke és a mortalitás a kórokozó virulenciájától függ. Míg a streptococcus viridans fertőzése szubakutabb, a staphylococcus aureus okozta endocarditis általában rendkívül akut klinikai kép.

A progressziótól és a szövődmények előfordulásának valószínűségétől függően a terápiát a lehető leghamarabb el kell kezdeni. „Az antibiotikum-terápia kezdete a herceg kritériumaitól függ. Az antibiotikum-terápiát természetesen akkor is el kell kezdeni, ha a vérkultúra eredménye még nem áll rendelkezésre, ha az endocarditis diagnózisát más Duke-kritériumok is megerősíthetik vagy valószínűsíthetik ”- hangsúlyozza Krause. Az esetleges fertőzésforrásokat - például a központi vénás katétereket - szintén azonnal el kell távolítani.

Az Európai Kardiológiai Társaság irányelvei szerint megkülönböztetik a natív szívbillentyűket és a szívbillentyű-protéziseket az antibiózis időtartama szempontjából. Ennek megfelelően a staphylococcus endocarditis és a natív szelepek érintettsége esetén a flucloxacillint gentamicinnel kombinálva négy-hat hétig szánják. Az MRSA által okozott endocarditis esetén a flukloxacillin helyett négy-hat hétig vankomicint adnak. A szelep meglévő cseréje esetén a rifampicin szintén ajánlott az ESC irányelveiben; az antibiózist hat hétig adják. Streptococcus endocarditis esetén penicillin G-t vagy amoxicillint adnak négy hétig, vagy kéthetes kezelésként gentamicinnel kombinálva. A penicillin allergia alternatívája a ceftriaxon, Krause állításai szerint a gentamicinnel végzett antibiotikum-terápia nefrotoxicitása és a Staphylococcus aureus okozta endocarditis előnyeinek hiánya miatt elavult. "A gentamicint enterococcus endocarditis és endocarditis esetén alkalmazzák, szelepprotézissel vagy anélküli csírák bizonyítéka nélkül" - folytatja.

Sebészeti beavatkozás vagy szelepcsere lehetséges, ha

az antibiózis ellenére a szívelégtelenség jelei fennmaradnak;
az echokardiográfia a szelep hemodinamikailag hatékony szűkületét eredményezi, és így kardiogén sokk fenyeget;
a fertőzés konzervatív intézkedésekkel nem kontrollálható, vagy nagy az embolikus események kockázata. Ezt a transzesophagealis echokardiográfia vegetációjának nagysága alapján mérik.

Binder: "Korai sebészeti beavatkozást kell fontolóra venni, ha a gyulladást másképp nem lehet ellenőrizni, ha a beteg hemodinamikailag instabillá válik, elsősorban akkor, amikor mindenféle szövődmény jelentkezik, különösen protézis endocarditisben szenvedő betegeknél."

Az ESC irányelvei szerint az antibiotikum-profilaxis csak akkor szükséges, ha az érintett személynek magas az endocarditis kockázata - vagyis a szívbillentyű-csere, a szívbillentyű-helyreállítás, St.p. Endocarditis, valamint veleszületett szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A profilaxis 2G amoxicillin vagy ampicillin vagy penicillinallergia esetén 600mg klindamicin egyszeri beadásából áll.