Cukorbetegség és terhesség
A cukorbeteg nők ritkán voltak képesek terhességet viselni az inzulin alkalmazása előtt. A terhességek körülbelül 0,8% -a társul ma 1-es vagy 2-es típusú diabetes mellitushoz. A terhesség előtt megkezdett optimális ellátás mellett a cukorbeteg egészséges gyermeket szülhet, mint bármely más nő.
Dr. med.
Ute M. Schäfer-Graf
Itt található a cikk áttekintése:
A terhességi cukorbetegség (terhességi cukorbetegség) definíció szerint egy glükóz-anyagcsere-rendellenesség, amelyet először terhesség alatt diagnosztizálnak. A terhességi cukorbetegség diagnózisa sokféle, különböző súlyosságú glükóz-anyagcsere-rendellenességet foglal magában, az enyhe glükóz-intoleranciától a súlyos hipoglikémiaig (hiperglikémia) a terhesség előtt fennálló, korábban nem észlelt cukorbetegség esetén.
A terhességi cukorbetegség az összes terhesség 3-5% -ában fordul elő. A diagnózist általában orális glükózterhelési teszttel (oGTT) állapítják meg a III. Harmadik terhesség.
A cukorbetegség terhességi következményei a cukorbetegség fő tünetéből - az inzulinhiányból - és az anya anyagcseréjéhez kapcsolódó rendellenességekből származnak. A III. A terhesség harmadik trimeszterében általában nő az inzulinigény a terhességi hormonok növekedése miatt, amelyek ellentétes hatást gyakorolnak az inzulinra.
Míg abszolút inzulinhiány van a diabetes mellitusban, a terhességi cukorbetegség relatív inzulinhiány, mivel az anyai hasnyálmirigy nem képes kielégíteni a keresletet a hasnyálmirigy béta-sejtjeiben megnövekedett inzulintermelés révén. A nem megfelelő kezelés mindkét esetben magas vércukorszinthez (hiperglikémia) vezet az anyában, és ennek következtében a gyermek túlzott glükózellátásához vezet. A gyermek reaktív módon fejleszti az inzulintermelő béta-sejtek növekedését a hasnyálmirigyben, ami magas inzulinszinthez vezet a gyermek vérében (hiperinsulinizmus).
A gyermek vérében a magas inzulinszint (hiperinzulinizmus) gyermekkori szövődményei feloszthatók a terhesség alatt (intrauterin), a szülés során (peripartum) és a hosszú távú hatásokra (1. táblázat).
Terhesség alatt
Gyümölcshalál
Növekedési retardáció
A fejlődési rendellenességek aránya döntően függ a fogamzáskori hypoglykaemia szintjétől, ezért elsősorban a terhesség előtti diabetes mellitusban szenvedő terhességeket érinti. A 120 mg/dl éhgyomri glükózértékből a terhességi cukorbetegség és a diabetes mellitus fokozott kockázatát kell feltételezni (1,2).
Az inzulin erőteljes növekedésserkentő a zsírszövet, az izmok és az egyes szervek számára. A gyermek magas inzulinszintje fokozott növekedéshez és zsírtartalomhoz vezet a terhesség alatt, különösen a csomagtartó területén. A legfontosabb szülészeti probléma a túlzott növekedés (macrosomia) .A császármetszés mértéke a születési súlygal arányosan növekszik, csakúgy, mint a súlyos vállfejlődés mértéke, esetleges bénulással a kar területén. A vér túlzottan magas inzulinszintjének eredményeként a tüdő és a máj késik az éréssel. Az újszülöttek alkalmazkodási rendellenességeket mutatnak sárgaság és légzési rendellenességek formájában. A hasnyálmirigy terhesség alatt fellépő hiperaktivitása (megnövekedett aktivitása) és az ezzel járó megnövekedett inzulin termelés hipoglikémiához vezet a gyermeknél a szülés után, amikor az anya túlzott glükózellátása megszűnik. A gyermek hasnyálmirigyének idő előtti túlzott használatának hosszú távú következményeit gyakran figyelmen kívül hagyják. Már iskolás korban is a gyermekek csökkent glükóztoleranciát mutatnak és túlsúlyosak.
A gyermek szövődményeinek megfelelően az anyai szövődmények előfordulása döntően a vércukorszinttől függ. A vetélések jelentősen megnövekedett kockázatát (a gyakoriság háromszorosát) 120 mg/dl feletti éhomi értékekből vagy 12% HbA1 értékből kell feltételezni (2. táblázat).
A fundus diabéteszes károsodásának kialakulása/növekedése (retinopathia)
2. táblázat: Anyai szövődmények diabéteszes terhességekben
A terhesség korai szakaszában a cukorbetegségben szenvedő nőket veszélyeztetheti a hipoglikémia, a terhességi betegség és az ingadozó inzulinigény. A fertőzések iránti fokozott fogékonyság koraszüléshez és koraszüléshez vezethet. Cukorbetegségben szenvedő nőknél a terhesség a szemfenék meglévő változásának (retinopathia) kialakulásához és romlásához vezethet (3). Az esetek 50% -ában csökkent a megállapítás a szülés után. Még a diabéteszes vesekárosodás (nephropathia) esetén is, a kezdeti eredményektől függően, a terhesség alatt várható a veseműködés romlása (17%, ha a veseműködés megmaradt, 34%, ha a terhesség kezdetén károsodott a funkció) (4). A legújabb eredmények szerint azonban a terhesség nem befolyásolja a diabéteszes vesekárosodás (nephropathia) progresszióját.
A határértékekről folytatott vita azonban fluxusban zajlik. Országosan és nemzetközileg eltérő határértékek vannak használatban. A meglévő határértékek ugyanis a szülés után is fennmaradó cukorbeteg nők arányán alapuló történelmi értékeken alapultak, míg számunkra ma a gyermekre gyakorolt hatásokra helyezzük a hangsúlyt. Kimutatták, hogy a gyermek- és az anyai megbetegedések kockázata az anyai vércukorszint szintjével növekszik egy glükóz stressz tesztben (oGTT), de inkább egyértelmű határértékek nélküli folyamatos növekedés értelmében (6, 7). Ezt szem előtt kell tartani, tekintettel az érvényes határértékekkel kapcsolatos zavartságra. Az 1. ábra szerinti ellátási séma ezt figyelembe veszi, mivel a terhességi cukorbetegségnek megfelelő kezelést a glükóz stressz tesztben (oGTT) csak egy megemelt értékű (IGT) terhes nőknek is ajánlanak.
A vércukorszint csökkentése és ezáltal az inzulinkezelés elkerülése rendszeres fizikai aktivitással érhető el (8). Különösen alkalmasak az állóképességet igénylő sportok. Terhes nők számára gyors séta, úszás vagy kerékpár-ergométer használata ajánlott. Figyelembe kell venni a szülési kockázatokat, amelyek a fizikai megterhelés ellen szólnak. A kiegészítő inzulinkezelés szükségességét az anya vércukorszintjei eredményezik önállóan elvégzett napi profilokban (6 mérés/nap) (1. ábra). Határmentesen emelkedett glükózértékek esetén a gyermek állapotát, a gyermek túlzott növekedésével (makrosomia) mérve, bele kell foglalni az inzulinkezelés melletti vagy ellenes döntésbe (9).
A reproduktív korú cukorbetegségben szenvedő nőket tájékoztatni kell a cukorbetegség terhességének sajátos problémáiról és az optimális anyagcsere-ellenőrzés szükségességéről a terhesség előtt (3. táblázat).
Fogantatás előtt (prekoncepcionális)
Ha Ön terhes
- A cukorbetegség terhességének problémái
- diéta
- Vércukor önkontroll/korrekció
Diabetológus, szemész, vese szakorvos, szülész és újszülött orvos
Az anyagcsere optimalizálásával a gyermekeknél a vetélések és a súlyos fejlődési rendellenességek aránya csökkenthető az anyagcsere szempontjából egészséges nők szintjére. A HbA1c értéknek a normál tartományban kell lennie. Ez gyakran inzulinpumpa segítségével érhető el a leghatékonyabban, ami szintén megkönnyíti a dózis későbbi beállítását a terhesség alatt. A fogantatás előtt szemészeti vizsgálatot kell végezni a szemfenék diabéteszes változásai (retinopathia) szempontjából.
A nem proliferatív retinopathia jelenlétében az anyagcsere-kontrollt 4-6 hónap alatt lassan javítani kell, mivel különben romolhat. A szemfenék (retinopathia) és a vesék (nephropathia) meglévő változásainak lehetséges növekedése miatt a cukorbetegek számára előnyös a korai terhesség, a cukorbetegség következményeinek megjelenése előtt. A diabéteszes terhesség gondozásában jártas nőgyógyásszal történő korai kapcsolatfelvétel, vagyis a fogantatás előtt, időt biztosít a bizalom kiépítésére.
A terhesség bekövetkezte után az optimális ellátás szoros együttműködést igényel a szülészek, diabetológusok, szemészek és gyermekorvosok között. A terhesség 20 hete körül megbízható ultrahangvizsgálatot kell végezni a gyermekek fejlődési rendellenességei miatt, különös tekintettel a szívfejlődési rendellenességekre, majd havi ultrahangvizsgálatokat kell végezni, hogy kimutassák a gyermek túlzott növekedését (macrosomia), vagy érkárosodásban szenvedő cukorbetegeknél a gyermek növekedésének csökkenését. A terhesség megállapításától kezdve napi 100 mg acetilszalicilsav (pl. Aspirin®) bevételével csökkenteni kell a terhességi magas vérnyomás és a placenta rendellenességek kockázatát. Ez azonban ellentmondásos. A terhesgondozási időpontokat szorosan össze kell kötni a magas kockázatú terhességnek megfelelően a terhesség második trimeszterétől kezdve, és különös hangsúlyt kell fektetni a fertőzés diagnózisára a koraszülés elkerülése érdekében. Ha az anyagcsere optimálisan igazodik, akkor a dátum szerinti kézbesítést kell megcélozni, míg korábban a gyermek halálától való félelem miatt jóval a dátum előtt kértek indukciót.
Az anyagcsere kiigazításához gyakori konzultációkra van szükség a diabetológussal, valamint a terhes nő magas szintű együttműködésével és türelmével. A terhesség első trimeszterében valószínűbb az inzulinigény csökkenése, a terhesség második trimeszterében pedig a vércukorszint jelentősen ingadozó megváltoztatása gyakran megnehezíti. A III. A terhesség harmadik trimeszterében az inzulinigény jelentősen megnő. A cél a 6% körüli HbA1c érték és a vércukorérték 60 és 120 mg/dl közötti elérése a napi vércukorprofilban.
Szülés után a cukorbetegek inzulinigénye gyorsan csökken, így az inzulin dózisának azonnali csökkentése szükséges. Általában néhány nap elteltével az inzulinigény a terhesség előtti szinthez igazodott. A szoptatás kifejezetten ajánlott cukorbetegek számára, mivel a szoptatás alatti alacsony ösztrogénszint jótékony hatással van a glükóz- és zsíranyagcserére.
Az inzulint igénylő terhességi cukorbetegeknek a szülés után a 2. napon napi vércukor-profilt kell elvégezniük inzulin nélkül annak ellenőrzésére, hogy továbbra is szükség van-e az inzulinkezelésre. A szülés után hat-tizenkét héttel minden terhességi diabéteszet glükózterhelési teszt (oGTT) segítségével ellenőrizni kell, hogy fennmarad-e a glükóz-anyagcsere-rendellenesség. A diagnózist a terhességen kívüli cukorbetegség kritériumai szerint állapítják meg. A terhességi cukorbetegségben szenvedő nők körülbelül 10% -ában a cukorbetegség a szülés után is fennáll. A cukorbetegség fennmaradásának kockázata megnő a terhesség alatti magas éhomi glükózértékek, a terhességi cukorbetegség korai diagnosztizálása és a korábbi terhességi cukorbetegség terhességei esetén (10).
Kívánatos, hogy a glükóz stressz tesztet (oGTT) minden második évben megismételjük, mivel a terhességi cukorbetegségben szenvedő nőknél nő a korai cukorbetegség kialakulásának kockázata. A nők mintegy 50% -ánál 10 év alatt cukorbetegség alakul ki. Az inzulin antitestek meghatározása nőknél terhességi terhesség után, terhességi cukorbetegségben jelezheti az I. típusú cukorbetegség kialakulásának kockázatát. Mivel azonban a meghatározás nagyon összetett, és csak néhány nőnél találhatók antitestek, ez a vizsgálat nem szerepelt a rutinban (11).
A terhességi cukorbetegségben szenvedő nőknek 50% -os a kockázata annak, hogy a következő terhesség alatt ismét kialakuljon a terhességi cukorbetegség.
A terhességi cukorbetegség diagnosztizálására és terápiájára vonatkozó jelenlegi ajánlások (2001) megtekinthetők a Német Diabetes Társaság internetcímén: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de