Cukorbetegség kezelése (2) - Az orális antidiabetikus gyógyszerek buktatói • Allgemeinearzt-online
A „Buktatók a cukorbetegség kezelésében (1. rész)” cikk folytatásaként, amelyet a The General Practitioner 15/2013 jelent meg, a következő cikk az orális antidiabetikus gyógyszerekkel való terápiára összpontosít. A rendelkezésre álló készítmények köre ma már elég nagy. A terápia során nemcsak az adagolás és a bevitel sajátosságait, az ellenjavallatokat és az esetleges mellékhatásokat kell figyelembe venni, hanem a vény jogi korlátozásait is.
A cukorbetegség orális terápiájában a metformin a választott gyógyszer, különösen elhízás és súlyos éhomi hiperglikémia esetén. Ez a kombinációs terápia első választása is. Ez olyan messzire megy, hogy a nateglinid (Starlix®) 2001. április 3-i jóváhagyása óta [1] az új diabéteszes gyógyszereket csak a metforminnal való kombináció részeként engedélyezték. Minden újabb gyógyszer esetében lehetőség van monoterápiára, ha egyáltalán, csak metformin intolerancia/ellenjavallat esetén.
Metformin: lehetséges korlátozások
A metformin nem alkalmas ismert tejsavas acidózisban, veseelégtelenségben (eGFR 1: 100), húgyúti fertőzésekben (> 1: 100), térfogathiányban, megnövekedett kreatininben (> 1: 1000), megnövekedett hematokritban (> 1: 100) és LDL-vel 2-vel, 7% (> 1: 1000). A dapagliflozin monoterápiaként alkalmas a metformin intoleranciában szenvedő betegek számára, ha más OAD-okkal (a GLP-1 analógok kivételével) és az inzulinnal kombinációra van szükség, és nincs saját hipoglikémia kockázata. A dapagliflozin nem alkalmas 75 év feletti betegek számára, eGFR 1: 1000), a jóváhagyási előírások szerint előzetes receptre van szükség (beleértve a hasnyálmirigy-gyulladás tüneteit is!) [14, 15, 16], bár az ok-okozati összefüggés továbbra is vitatott.
A szitagliptin esetében a szokásos adag 100 mg. 30-50 ml/perc kreatinin-clearance mellett a szokásos adag 50 mg, beleértve a napi 25 mg-ot, beleértve a dialízist is. .
A szokásos napi 2x50 mg-os dózisú vildagliptint 50 mg-ra kell csökkenteni, ha a kreatinin-clearance kevesebb, mint 50 ml/perc. Dialízis során a beadás csak körültekintéssel lehetséges a korlátozott tapasztalat miatt. Az ellenjavallatok a szívelégtelenség (NYHA 3-4), a májelégtelenség és a tartósan háromszorosára emelkedett transzaminázok. Ezért a májértékeket a kezelés előtt, az első évben háromhavonta, majd ezt követően rendszeresen ellenőrizni kell. Az AV-elzáródások mellékhatásként jelentkező klinikai gyanúja még nem teljesen bizonyított [15, 18].
A szaxagliptint napi 2,5 mg-ra csökkentik napi 5 mg-os szokásos dózis mellett, 30–50 ml/perc kreatinin-clearance mellett. Kevésbé alkalmas súlyos vese gyengeség esetén, és nem ajánlott dialízis kezelésre. Ellenjavallatok a máj vagy a magasabb fokú szívelégtelenség (NYHA 3–4) [16].
Monoterápia nategliniddel (Starlix®) vagy GLP-1 analóggal
Monoterápia pioglitazonnal (Actos®) és az összes DPP4 inhibitorral, valamint dapagliflozinnal (Forxiga®). Kivételek: ellenjavallat/intolerancia a metforminnal szemben
Nateglinid (Starlix®) vagy repaglinid kombinációja - kivéve a metformint
Dapagliflozin (Forxiga®) és GLP-1 analóg vagy DPP4 inhibitor kombinációja
A pioglitazon (Actos®) és inzulin kombinációja, kivéve, ha a metformin ellenjavallt
Exenatid (Bydureon® néven) kombinációja inzulinnal Liraglutid (Victoza®) és inzulin kombinációja, kivéve a Detemir inzulint (Levemir®)
Exenatid (Byetta®) vagy lixisenatid (Lyxumia®) kombinációja inzulinnal, kivéve a BOT-ot NPH inzulinnal, glargin inzulinnal (Lantus®) vagy detemir inzulinnal (Levemir®)
Szaxagliptin (Onglyza®) kombinációja háromszoros orális kombináció részeként
* A diabetes mellitus esetében általában kizárt az engedély nélküli egészségbiztosítás rovására történő felhasználás.
GLP-1 analógok
Az inkretin utánzó (GLP-1 analógok) exenatidot, liraglutidot vagy lixisenatidot általában csak metforminnal, szulfonilureákkal és pioglitazonnal, vagy ezeknek a gyógyszereknek a kettős kombinációjával kombinálva engedélyezik. A fő mellékhatások az émelygés, hányás és hasmenés (> 1:10, idővel csökken). A jóváhagyási előírások szerint a hasnyálmirigy-gyulladás megnövekedett kockázatát (> 1:10 000) tájékoztatni kell az orvos felírása előtt (beleértve a hasnyálmirigy-gyulladás tüneteit is!), Bár az ok-okozati összefüggés továbbra is ellentmondásos [19, 20, 21, 22].
Az Exenatide (Byetta®) előretöltött injekciós toll adagja 5 vagy 10 g. A napi kétszeri injekciók között legalább 6 órás időköznek kell eltelnie. Az exenatidet 60 percen belül (alapértelmezés szerint 5-30 perc alatt) kell beadni étkezés előtt. Az exenatid 2 mg-os injekciós készletként (Bydureon®) is kapható heti adagolásra, amelynek mindig átmeneti csomói vannak az injekció beadásának helyén, és mellékhatásként gyakori viszketés (> 1:10) van. A Liraglutide (Victoza®) előretöltött injekciós toll 0,6-1,8 mg dózist ad le, amelyet naponta egyszer, bármikor be lehet adni. Lixisenatide (Lyxumia®) esetén 10 vagy 20 µg-ot adnak naponta egyszer reggel, előretöltött injekciós tollal.
A GLP-1 analógok monoterápiára általában nem engedélyezettek. Alkalmasak, ha a hipoglikémia elkerülésére és a fogyásra van szükség (a terápia során átlagosan kb. 140 g/hét), különösen (kivéve a heti exenatid adagolását), ha szintén szükség van egy bazális asszisztált orális terápia (BOT) hatékonyságának növelésére. A G-BA szerint elsősorban akkor tekinthetők gazdaságtalannak, ha a BMI kevesebb, mint 30 kg/m² [23]. Nem alkalmasak olyan betegek számára, akiknél a gyomorürülés hatásos szinten befolyásolhatja a kritikus komédiát (pl. Epilepszia elleni gyógyszerek). Nem alkalmasak krónikus GI-betegségre (pl. Gasztroparézis) és a kórelőzményben szereplő hasnyálmirigy-gyulladásra sem. Az 50 ml/perc alatti kreatinin-clearance kritikusnak tekinthető (a Byetta® kivételével), a 30 ml/perc alatti clearance általános ellenjavallat.