Diagnosztikai dilemmák a retinitisben és az endophthalmitis szem-szemben - 2020
alanyok
absztrakt
bevezetés
2008-ban a Nemzetközi Uveitis Tanulmányi Csoport felülvizsgálta az uveitis eredeti anatómiai osztályozását, és csak a fertőző és nem fertőző uveitis (valamint a nem uveitis maskarádok) széles etiológiai kategóriáit foglalta magában. Az intraokuláris gyulladásban jelentős dichotómiát azonosítottak. A hátsó szegmens fertőzéseinek óriási vizuális hatása lehet, különösen, ha véletlenül injekciós vagy orális kortikoszteroidokkal kezdik a kezelést. A jelentős köztes, posterior vagy panuveitis kezelésére készülő orvosnak ezért sürgős diagnosztikai kihívással kell szembenéznie. Először is, ez fertőző vagy nem fertőző uveitis? A baktériumok, gombák, vírusok vagy más kórokozók nagyobb valószínűséggel okozzák ezeket a klinikai jellemzőket, ha fertőzőek? Mi az empirikus fertőzésellenes kezelés sürgőssége a végső diagnózis megerősítése előtt?
Diagnosztikai kihívások
A fertőző uveitis egyes eseteiben a fertőzés annyira nyilvánvaló, hogy nem diagnosztikai kihívás. Például úgy gondolják, hogy a fájdalom, a hypopyon és a látászavarok a szürkehályog kivonásától számított 1-2 héten belül fertőzőek, valószínűleg bakteriálisak, és intravitrealis antibiotikumokkal kezelik őket. Az egyik vagy mindkét szem konfluens, 360 ° -os perifériás nekrotizáló retinitist, immunhiányos állapotban vagy anélkül, legalábbis herpesz szimplex vagy varicella zoster miatti akut retina nekrózisban (ARN) kell gyanítani, és valószínűleg gyorsan előrehaladhat, és agresszív intravitrealis és szisztémás antivirális hatásokkal bír Terápia. Még az ilyen egyszerű klinikai szcenáriók is diagnosztikai dilemmákat vethetnek fel, mivel nem minden klinikai endoftalmitisz betegség igazolható fertőzőként molekuláris technikák alkalmazásával 2, és más fertőzések utánozhatják az ARN-t. 3 A daganatos betegségek utánozhatják az intraokuláris fertőzéseket is (1. ábra).
Az endoftalmitisz diagnosztikai dilemmái akkor merülnek fel, amikor a legfontosabb jellemzők, mint például a fájdalom, bőrpír, hipopion, fibrin vagy üvegtest humor viszonylag egyértelműek. A chorioretinitis diagnosztikai problémái elsősorban akkor jelentkeznek, amikor a preretinalis opacitások megakadályozzák a retina choroid megfelelő vizsgálatát, vagy a fertőzési minta atipikus a várt mintára nézve, például amikor a nekrotizáló herpetikus retinitis inkább gócos, mint diffúz (5. kiegészítő ábra). A páciens kórelőzményéből hiányozhat az endogén endoftalmitist okozó, vérrel terjedő fertőzés okainak bizonyítéka. Hasonlóképpen előfordulhat, hogy az immunrendszer károsodása vagy a toxoplazmózis endémiás területe nem marad, ami megmagyarázhatja a fertőző chorioretinitis iránti fogékonyságot. Mindazonáltal az átfogó kórtörténet a szem fizikai vizsgálatával együtt továbbra is fontos első lépés a fertőző uveitis diagnosztizálásában.
Fontos szemjelek az endoftalmitiszben
A hypopyon az endophthalmitis klasszikus diagnosztikai jele, de ez az egyetlen megbízhatatlan indikátor. A Behcet uveitisben gyakoriak a lapos, rétegzett és mozgó hypopyonok. Lehetnek leukémiás infiltráció vagy diffúz retinoblasztóma megnyilvánulásai is, és sajnos a klinikus látja nagyon korai és gyorsan előrehaladó fertőző endoftalmittisben, amelyben nem elegendő fibrin képződött a hypopyon tetejének kialakításához. A triamcinolon-acetonid intravitrealis injekciója vagy a rifabutin orális beadása miatt bekövetkező gyógyszeres reakciók, például a „steril endoftalmitisz” szintén nem fertőző hypopyonhoz vezetnek (6. kiegészítő ábra). 21 Behcet kivételével a nem fertőző uveitis hypopyonjának inkább egy ívelt felső széle van (mint például a köröm vagy az onyx). A hipopión lehetséges előfordulása a posztoperatív gyulladás fokozódása és csökkenése, valamint a helyi kortikoszteroidok részleges reakciója után szinte mindig jelzi a tenyésztéssel és intravitrealis antibiotikumokkal folytatott kezelést.
Fontos szemjelek a chorioretinitisben
A chorioretinitis releváns klinikai tünetei közé tartozik a retina nekrózisának jelenléte vagy hiánya; Az elváltozások mérete, alakja és tájolása; Opacitás mértéke; látszólagos vastagság; valamint az elváltozások összefolyása vagy fókuszossága, színük és éljellemzőikkel együtt. Ugyancsak fontosak a kapcsolódó gyulladásos tünetek, például arterioláris vagy vénás hüvely, érelzáródás, matt ágú angiitis (7. kiegészítő ábra), valamint az üvegtest és az elülső kamra gyulladásának intenzitása. A minta felismerését nagyban segíti a tapasztalat a felismerhető tulajdonságok száma és a nagy különbségek miatt.
A szifilitikus uveitis az endogén endophthalmitist utánozhatja hypopyonnal és sűrű üvegtest-opacitásokkal, valamint retina duzzadással és pretinális opacitásokkal járó vírusos chorioretinitiszel (8. kiegészítő ábra). 22 Feloldódás után enyhe pigmentváltozás figyelhető meg a retina pigment hámjának károsodásával, de a szifilisz ritkán necrotizáló. A triamcinolon intravitreaális injekciója után nekrotizáló chorioretinitisre való áttérést írtak le. 23.
Az 1. táblázat összefoglalja a chorioretinitis leggyakoribb típusainak és variánsainak klinikai jellemzőit. Az 1. ábra a diffúz toxoplazmózist mutatja be, a fertőzést leggyakrabban az akut retina nekrózisnak tévesztik, és késedelmet okoz a kezelésben.
Diffúz toxoplazmózis. A chorioretinitist kezdetben helytelenül diagnosztizálták akut retina nekrózisként. (a) Ez az idősebb férfi toxoplazmózist kapott, miközben kertészkedett új otthonában. IgM és IgG antitest pozitív volt a toxoplazmózis szempontjából. Vegye figyelembe a bal oldali fokális elváltozást, amely úgy tűnik, hogy diffúzan terjedt át egy sima szélű chorioretinitisbe. Üveges köd. Az üvegtest-PCR pozitív volt a toxoplazmózis szempontjából. (b) Ez az idős nő kifejlesztette a toxoplazmatikus chorioretinitis klasszikus fokális reaktiválódását szürkehályog-extrakció után. Többször doxiciklinnel kezelték, minden alkalommal, amikor a gyógyszert abbahagyták. A fertőzés alacsonyabbrendűen és idővel terjedt el. A látás csak kézmozdulatok voltak.
Kiegészítő vizsgálatok a funkcionális diagnózis megerősítésére
Feltételezzük, hogy minden intraokuláris gyulladásban szenvedő betegnek releváns kórtörténete, röntgenfelvétele és alapvető vérvizsgálata lesz, beleértve a szifilisz szerológiáját is. A chorioretinitis szinte mindig jelzi a HIV-tesztet.
A teljes vérkép, a kémiai panel, a vizeletvizsgálat, a C-reaktív fehérje, a herpes simplex, a citomegalovírus, az Epstein-Barr vírus és a toxoplazmózis-fertőző szerológiák hasznosak lehetnek a korábbi expozíciók értékelésében, még akkor is, ha közvetlenül nem erősítik meg az intraokuláris fertőzés etiológiáját. . Korábbi bárányhimlő-fertőzést általában elfogadnak a varicella zoster szerológia helyett. Egy korábbi varicella-oltás nem feltétlenül zárja ki a varicella-kapcsolódó akut retina nekrózist.
Az angiográfia a toxoplazmatikus chorioretinitis esetében a leghasznosabb, amelynél az elváltozás korai elzáródása a fluoreszcein festék késői hiperfluoreszcens határával jelentkezett. Az indocianinzöld angiográfiában kiemelkedő sötét foltok veszik körül az elváltozást (2. ábra). Az optikai koherencia tomográfia (OCT) általában a retina belső hiperreflektivitását is mutatja. A TOT nagyon hasznos vastag, emelt és átlátszatlan elváltozások esetén annak érdekében, hogy kizárja a choroid vagy a subretinum érintettségét.
Képalkotó vizsgálatok toxoplazmatikus fokális chorioretinitisről. a) TOT kép a sérülésen keresztül, amely a belső retina hiperreflektivitását mutatja, a külső retina és a choroid árnyékolásával. (b) Korai angiogram, 50 mp. A lézió hipofluoreszcenciája van mind a fluoreszcein (bal oldalon), mind az indocianin angiogramban (jobb oldalon). (c) Az angiogram középső fázisa, 2, 33 perc. A hiperfluoreszcencia a fokális elváltozás szélén kezdődik. Az ICG hipofluoreszcens marad. (d) Késő angiogram, 15, 11 perc, az elváltozás szinte teljesen fluoreszceinnel festődött meg. Az ICG-ben az elváltozás hipofluoreszcens, és sötét foltok veszik körül, amelyek leginkább a temporális makulában láthatók.
Az ultrahangot rutinszerűen használják az endoftalmitisz diagnosztizálására, ha a hátsó szegmens nem látható. Ha nem érinti az üvegtest humorát, akkor kevésbé valószínű, hogy endoftalmitisze lesz, hacsak nincs korlátozott exogén endoftalmmitisz elülső bejutással vagy keratitisszel. Az ultrahang azonban nem specifikus: csak a hátsó érintettség súlyosságát tudja kimutatni, és azt, hogy van-e retina leválás vagy tályog. A vitreitis minimális lehet intracapsularis, késleltetett endoftalmittis esetén, ami téves diagnózishoz vezet. A vitreitis azonban általában az endoftalmitisz elengedhetetlen feltétele (3. ábra). Az endoftalmittal kompatibilis tulajdonságok közé tartoznak a mozgáskorlátozott filamentumok és membránok. Késleltetett posztoperatív fertőzés esetén az intrakapsuláris fertőzés mértéke határozza meg a szükséges műtéti eltávolítás mértékét, beleértve azt is, hogy el kell-e távolítani az intraokuláris lencsét. Az ultrahang segítségével meg lehet jósolni a műtét előtti eredményeket. Ha az endoftalmitisz továbbra is fennáll, az ultrahang segíthet a fertőzött gócok lokalizálásában (4. ábra).
Szonográfia a posztoperatív endophthalmitis diagnózisában. a) Az üvegállványok és a membránok klasszikus megjelenése a B-scan ultrahangban. A nyereség változása megváltoztathatja az üvegtestben lévő opacitások megjelenését. b) A kapszula hiperreflektivitása az endophthalmitis késleltetett kialakulása esetén, sűrű intrakapszuláris lerakódásokkal. Az üvegtest tartalmaz sűrű lerakódásokat, de nem diffúzan beszivárgott. Az üveges gyulladás vagy az opacifikáció hiánya arra utal, hogy nincs endoftalmitisz, a korlátozott elülső formák kivételével.
A pars plana vitrectomia és a fertőzött kapszulazsák eltávolítása után perzisztáló gombás endoftalmitisz. Egy második műtét során a teljes tasakot és a lencse implantátumot eltávolították, de a gyulladás megmaradt. Az ultrahang megerősítette a gócos lerakódásokat a meridián ciliáris testének területén, ahol a fertőzött kapszula plakkok találhatók. (a) Az egyenlítő előtt 3:00 órakor (3EA) egy gyulladásos lerakódás található a csilló test területén. (b) Az elülső B szegmens vizsgálata megerősíti a csilló test lerakódását 3:00 (3T) helyzetben. Vegye figyelembe a lerakódás bal oldalán található csillófolyamatokat. A műtét során 3 és 4 óra között fokális fehér lerakódást találtak, amely tapadt a csillófolyamatokhoz. Az üvegtestvágóval és a pattanásokkal történő eltávolítás, majd az amfotericin ismételt injekciózása lehetővé tette a fertőzés gyógyulását.
Bizonyos központokban az üvegminták PCR-vizsgálata feltételezett bakteriális vagy gombás endoftalmitiszben jól megalapozott. 2, 29, 30, 31, 32, 33, 34 A tenyészmegállapodás megközelíti a 100% -ot, nagyobb érzékenységgel a PCR-vizsgálatok során. 29, 34 A hipotézis szerint a PCR végső soron felváltja a tenyészetet és az érzékenységi tesztet (az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia meghatározásához ismert lokuszok amplifikálásával 35), és lehetővé teszi a váratlan, kihívást jelentő vagy korábban ismeretlen kórokozók kimutatását. . 9, 36, 37 Az intraokuláris Whipple-kór PCR-rel diagnosztizálható vizes vagy üveges humor alkalmazásával. Két pozitív eredményt tekintünk a Whipple-kórhoz kapcsolódó uveitis végleges diagnózisának. 38
Számos eset-sorozat foglalja össze a vizes humor vagy az üvegtest humorának PCR-vizsgálata eredményeit olyan esetekben, amikor a tenyészet hatástalan vagy nem érhető el, főleg vírusos vagy protozoális chorioretinitis. 39, 40, 41, 42, 43 Úgy tűnik, hogy a vizes humor megfelelő szubsztrátum a teszteléshez, és üvegtestre ritkán van szükség, bár az üvegtest tesztelésre is használható. Beszámoltak arról, hogy az üvegtest toxoplazmózisra történő tenyésztése vírusos közegek alkalmazásával elterjedt, diffúz fertőzések esetén lehetséges. A tuberkulózisos chorioretinitis 45 PCR-vizsgálattal potenciálisan kimutatható, bár úgy tűnik, hogy nagyobb kópiaszámra van szükség, mint azoknál a szemmintáknál, amelyeket nem tenyésztettek. 46 A Mycobacterium tuberculosis tenyészetből történő megerősítésére optimalizált PCR-protokollok, nem pedig biológiai folyadékok, nem hatékony diagnosztikai eszközök, és hamis negatív eredményt hoznak, ha a szemmintákat alkalmazzák. Az intraokuláris szifilisz ellenanyag vizes humor alkalmazásával tesztelhető, és beszámoltak a szifilitikus uveitis PCR-rel történő megerősítéséről is. 47
A 2. táblázat összefoglalja az intraokuláris folyadékkal elvégezhető előnyös diagnosztikai vizsgálatokat. Más testnedvek tenyésztése hasznos lehet endogén uveitis esetén, a szerológia pedig szifilisz esetén. A késleltetett típusú túlérzékenységi reakciók (Mantoux) és az interferon-y felszabadulási tesztek hasznosak a tuberkulózisos chorioretinitis diagnosztizálásában.
Bizonyos esetekben a retina biopsziája vagy aspirációja a következő lépés a PCR vagy a tenyésztés után. Általában ez az eset, amikor a limfóma a differenciálban van, amelynek diagnosztizálásához hisztopatológiára lenne szükség. A retina biopsziája citomegális zárványokkal vagy toxoplazmatikus tachzoitákkal diagnosztikus lehet. Immunhisztokémiai vizsgálatokkal történő megerősítés ajánlott herpes simplex vagy varicella zoster esetén. A hisztopatológiának egyértelmű előnyei vannak a szelektív molekuláris tesztekkel, például a PCR-rel szemben, amikor a klinikai állapot ismeretlen, és a tesztek nem csak megerősítésre szolgálnak. Lehetővé teszi az eset megfelelő beosztását nem fertőző uveitis, fertőző uveitis vagy neoplasia kezelésére. Az így kapott tárgylemezeket jódot tartalmazó készítményekkel festhetjük, hogy azonosítsuk azokat a szervezeteket, amelyek gram-pozitívak lennének a hagyományos keneteken, szelektív antitestekkel festenék, vagy in situ hibridizációval feldolgozhatnák a PCR dián alapú formájaként. 48
Válasz az empirikus terápiára, mint diagnosztikai manőverre
A gyanús fertőző uveitis gyanújának empirikus terápiájának első célja a látásvesztés kockázatának csökkentése potenciálisan gyorsan progresszív és destruktív fertőzések kezelésével, mielőtt a megerősítő teszt befejeződik. Az üvegtest-betakarítás és az antibiotikum-injektálás összehasonlítható sikere a pars plana vitrectomia-val és az antibiotikumok injekciójával összehasonlítva részben annak köszönhető, hogy az antibiotikumok a koppintás és az injekció beadásának protokollja alapján adhatók be. 49 Lehetséges, hogy a PCR azonnali koppintása intravitrealis antibiotikumokkal, majd pars plana vitrectomia, amikor a műtéti idő meghatározható, jobb vizuális eredményekhez vezet a gyulladásos mediátorok és a lítikus enzimek eltávolításával a szemből.
A chorioretinitis esetében az antiherpetikus terápiát a bemutatáskor szokás kezdeni, ha akut retina nekrózis gyanúja merül fel. A herpes simplex, a herpes zoster és a citomegalovírus diagnosztikai vizes csapja addig tartható, amíg a szifilisz szerológia eredményei meg nem ismertek, majd felhasználhatók az előnyös vírusellenes szer (valganciclovir vs valacyclovir) azonosítására, valamint herpes simplex vagy zoster esetén az adag megadásához. mivel a zoster általában magasabb antivirális adagokat igényel.
Összegzés
A szemfertőzések elég ritkák és annyira változóak, hogy az első klinikai benyomás gyakran téves. A célzott klinikai készségek és a széleskörű tapasztalat hasznos. A kiegészítő tesztek hozzáértő használata elengedhetetlen. Néhány fertőzés, különösen akut endoftalmitisz és akut retina nekrózis esetén a kezelés sürgős. A kortikoszteroidok biztonságos használata kétértelmű esetekben és maskarákban elsajátítást igényel.