Diéta a béltranszplantáció után
Diéta a béltranszplantáció után Georg Lamprecht
Tanácsadás a NED/Shire vállalat számára, amely Németországban és világszerte forgalmazza a Teduglutide/Revestive terméket. Teljes műszakos munka a Rostocki Egyetem Orvosi Központjában
Béltranszplantáció A béltranszplantációk száma világszerte ismét csökken a bélhiányos betegek jobb bélrehabilitációja miatt, a visszafordíthatatlan bélelégtelenségben szenvedő betegek hosszú távú (évek-évtizedek) parenterális táplálása miatt. A legjobb megoldás: táplálék béltranszplantáció helyett Béltranszplantációs nyilvántartási DSO
HPN: Kockázati tényezők az ITx HPN indikációja alatt a sikertelen PE Korlátozott QoL nem jelzi az ITx QoL-t az ITx = QoL alapján alacsony komplikációjú PE-ben szenvedő betegeknél 5 év alatt HPN-ben elhunyt betegek FU Halálos ITx HR (95% CI) p Érték A halálozások összes száma A Tx indikációjával összefüggő halálozás (%) Desmoid tumor 7,11 (2,53–19,99) 2) 2,08 (0,97–4,46) 0,058 8 3 (37,5% ) gyakori/súlyos CVC-vel kapcsolatos szepszis 1,09 (0,15-7,88) 0,929 1 0 ultrarövid bél 0,83 (0,25-2,68) 0,763 3 2 (66,7%) kongen. nyálkahártya-rendellenesség 0,46 (0,05-2,93) 0,374 1 0 Pironi, Gut, 2011
Tübingeni adatok 69 bélelégtelenségben/bélelégtelenségben (túlnyomórészt rövid bél szindróma) szenvedő betegek Átlagos nyomon követés: 1354 nap 10 átültetett beteg: - 3 vénás acess elvesztése - 2 visszatérő szepszis - 5 bélelégtelenséggel járó májbetegség (IFALD) Következtetés: egy alcsoportnak ITx szükséges túlélni! Schäffler, Clin Nutr, 2013
Transzplantációs technikák Elszigetelt vékonybél, ha szükséges + jobb hemicolon kombinált vékonybél + máj: duodenum, hasnyálmirigy (fej), máj, vékonybél Multivisceralis: gyomor, nyombél, hasnyálmirigy, máj, vékonybél
A táplálkozás technikai vonatkozásai az ITx CVC vagy az állandó katéter Jejunokath vagy nasoduodenalis szonda szerint Isoosmolar peptid tubusos táplálás, pl. Megmaradt OPD 0,7 1,0 kcal/ml Barlang: chylous ascites MCT zsírok (alacsonyabb energiasűrűségű!) I.v. Szükséges a helyettesítés az ITx után is:
70 nap orális + enterális + i.v. Gupte, Curr Opin Organ Transplant, 2009 Ramisch, Transplant Proc., 2016
Jegyzőkönyvek Különböző protokollok gyermekek és felnőttek számára Bélelégtelenségben szenvedő gyermekek gyakran nem tanultak enni! Kisgyermekek elemi csövek etetése gondos étrendszerkezet, felnőttekben (3-) naptól kezdve a felnőttek 5-7 része ér el orális autonómiát Problémák: Gasztroparézis? Diétás hiba? Megfelelés A motilitást gátló gyógyszerek helyes adagolása? Türelem és intenzív támogatás 1 év a tx után. A stat leggyakoribb oka. Folytatás: Dehidráció veseelégtelenséggel és az immunszuppresszió ingadozásaival Gupte, Curr Opin Organ Transplant, 2009 Colomb, Curr Opin Clin Nutrition Metabol Care, 2009
A transzplantáció utáni súlyváltozás befolyásolja a prognózist Súlycsökkenés TX után >> rossz Súlynövekedés 20% -ig 2 éven belül a TX után >> rendben/jó Súlynövekedés> 20% a TX után 2 éven belül >> rossz ITx: erős súlygyarapodás következik be! Hasfal ! és sztóma!
Probléma: Vesefunkció Ojo, NEJM, 2003; Herlenius, Transzplantáció, 2008; Watson, Transzplantáció, 2008
Hipotézis/kérdés: Változik-e az NHE3, DRA és CFTR expressziója a vékonybél ferocitáiban az ITx után? Van-e (magyarázó) kapcsolat a kezelő funkciójával?
Tübingen ITx 2006-2012 (felnőttek) Reiner, Transplant Proc, 2016
Immunszuppresszió és vesefunkció az idő folyamán (erősen) csökkentettük az IS-t (a tolerogén IS-t akkoriban tárgyaltuk) Reiner, Transplant Proc, 2016
Ionszállítók expressziója az ITx belekben Csökkent IS-érték mellett és a Tx utáni idővel javul a vízfelvétel szempontjából fontos NHE3 és DRA expressziója. Reiner, Transplant Proc, 2016
A takrolimusz alatt zavart az enterocita funkció. A klinikai koncentrációban a takrolimusz csökkenti az NHE3 és a DRA expresszióját. A CFTR expresszió csak enyhén befolyásolja. Reiner, Transplant Proc, 2016
Értelmezés A takrolimusz nemcsak nefrotoxikus, hanem enterotoxikus is. A hatás különösen az átültetett bélen látható. Csökkent NaCl és vízfelvétel.
A jobb hemikolon jelentősége Technikailag a jobb hemicolon is átültethető A gyermekek folyadékfelszívódását statisztikailag szignifikánsan jobb székletkonzisztenciával közvetíti A veseműködésre gyakorolt hatás (még) nem ismert kedvezőnek Kontroll PE-k technikailag nehéz Kato, Transzplantáció, 2008
Magnézium (mint egyedüli probléma) a térfogat és a nátriumhiány kompenzálására Orális magnézium-kiegészítés >>, de hashajtó, csökkentett zsírtartalmú étrend Alfa-kolekalciferol iv. Magnézium-kiegészítő készítmény Magnézium-só mmol Mg Magnézium CT 500 mg Mg aszpartát 1,39 Mg 5-hosszú orális Mg aszpartát 5,0 Magnerot A 100/300/500 (szemcsék) Mg aszpartát 4,12 12,35 20, 58 Magnerot classic Mg-Orotat 1.35 Magnetrans forte Magnetrans extra Mg-Oxide 6.2 10.0
Cink Cirulus vitiosus: Nagy cinkveszteség a hasmenés következtében A cink pro-abszorbens hatással rendelkezik A cink elősegíti a differenciálódást Unizink 50: 1-0-1
Diéta Különítsen el ételt és italt Ha szükséges, a WHO rehidrációs oldata: Elotrans-Btl. 2–4/nap csökkenti a mono- és diszacharidok mennyiségét: semmi édes, hígított gyümölcslevek és üdítők: 1: 2–1: 3 kevesebb emésztés, több felszívódás: jól főzzük/túl sokáig főzzük az oldhatatlan rostok csökkentését lassítsuk az átjutást: loperamid: ha szükséges és szilárd, például. 4 x 2 mg Tinctura opii normata 1% - 4 x 10 Specifikus szubsztitúció Magnézium, cink, foszfátpótló B12-vitamin sz.c., ADEK i.m. Teduglutid poszt-itx?
A Teduglutide infúziómentes napokat tesz lehetővé Schwartz, Clin Translat Gastro, 2016
A vércukorszintre kifejtett immunszuppresszív gyógyszer metabolikus hatása a vér lipid szteroidjaira, a kortizon (Decortin H) kalcineurin inhibitorokra, a ciklosporinra (Sandimun) vagy a takrolimuszra (Prograf) sirolimusz (Rapamune) vagy everolimusz (Certican) inhibitorokkal? Antimetabolitok Azatioprin (Imurek) Mikofenolát (Cellcept/Myfortic) Szteroidok, Kortizon (Decortin H) Kalcineurin gátlók Ciklosporin (Sandimun) Takrolimusz (Prograf) és Sirolimus (Rapamune) Everolimus (Certican) Antimetabolit HDL koleszterin zsírok. Zsírok Koleszterin Zsírok Koleszterin Zsírok Koleszterin Zsírok Koleszterin Mikofenolát (Cellcept/Myfortic) Koleszterin? Következtetés: jelenleg nem játszik szerepet az ITx-ben
Összefoglalás A bélrehabilitáció orális autonómiával vagy kevés komplikációval járó hosszú távú parenterális táplálkozás az ITx (jobb) alternatívája az ITx után, a betegek általában eljutnak a szájüregi autonómiához. Hasmenés és hidratációs állapot/vesefunkció kritikus tényezők az ITx után Tübingenben alacsony (új) IS kedvező enterális funkció esetén (de kis kollektív, nem túl hosszú megfigyelési idő) az összes konzervatív intézkedés kimerülése az IS hidratációs állapotának metabolikus mellékhatásainak profilja érdekében jelenleg nincs az előtérben, miután az ITx túlzott súlygyarapodás következik be az ITx (ritkán) Teduglutide után ITx: publikálatlan egyéni tapasztalatok, elméletileg érdemes megfontolni