Diéta a DMP-ben: Mi a megfelelő és hasznos?
Diéta a DMP-ben: mi a megfelelő és hasznos?
7,6 millió cukorbeteg él Németországban. Ez Németországot a világ tíz országának egyike közé sorolja, ahol a legmagasabb a cukorbetegségben szenvedők száma (1, 2). A cukorbetegek 95% -a 2-es típusú cukorbetegségben szenved, amely elhízással és a testmozgás hiányával jár (3). Németországban óránként még mindig három ember hal meg cukorbetegségben, évi 40 000 amputáció és 2000 új eset, 3000 új vakság és további 2300 új dialízis esete a cukorbetegség miatt (4). 1998 és 2011 között 38% -kal nőtt a cukorbetegségben szenvedők száma (Robert Koch Intézet).
Mi a hibás ezért a cukorbetegség-járványért?
A németek körülbelül 60% -a túlsúlyos, körülbelül 20% -a elhízott, és a tendencia növekszik (5).
A túlsúly, különösen az elhízás mellett a testmozgás hiánya döntő fontosságú tényező az izom inzulinrezisztencia kialakulásában. Korábban a magas zsírtartalmú étrendet okozták a túlzott kalóriaért és az elhízás kialakulásáért, most azonban egyre inkább a túlzott szénhidrátfogyasztásra helyezik a hangsúlyt, amely nem alkalmazkodik az egyre növekvő mozgáshiányhoz. Ezt az utóbbi években egyre több nemzetközi tanulmány is aláhúzza, amelyek bizonyítják a szénhidrátok (ideértve az úgynevezett "komplex" szénhidrátok) csökkentésének hatékonyságát a jó minőségű fehérje fejében (6,7).
Az új S3 „Az elhízás megelőzése és terápiája” iránymutatás (DAG, DGE, DGEM, DDG) szintén figyelembe veszi ezt a paradigmaváltást azzal, hogy javasolja a zsírok vagy szénhidrátok csökkentését az 1. terápia szintjén, valamint a zsírok és szénhidrátok csökkentését a 2. szinten. végrendelet (8).
Nemzeti Egészségügyi Iránymutatás (NVL) 2. típusú cukorbetegség terápiája
A 2. típusú cukorbetegség terápiájáról szóló jelenlegi nemzeti ellátási irányelv (9) figyelembe veszi a megváltozott adathelyzetet, mivel a táplálkozási terápia célja a kívánt testtömeg vagy súlycsökkentés elérése és a súlygyarapodás újbóli elkerülése. Az étrendet egyedileg kell megválasztani (5-10. Pont), mivel az ajánláshoz nem állnak rendelkezésre elegendő vizsgálati adatok. Ez az állítás annál is figyelemre méltóbb, mert eddig a zsír csökkentését ajánlották a komplex szénhidrátokért cserébe, de ez a jelenlegi adatok alapján már nem tartható. Ezért az 5–11. Pontok alatt helyesen rámutatnak arra, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknek inzulinterápia nélkül meg kell tanítani, hogyan ismerjék fel a plazma glükózszintjét növelő ételeket. Ezek alacsony rosttartalmú szénhidrátok, amelyeket ennek megfelelően kell csökkenteni, ha nincs mozgás.
Az „inzulint injektáló” betegeknek azt javasolják, hogy a szénhidrátok típusát és mennyiségét minden étkezés során a glikémiás kontroll alapvető stratégiájaként használják. Olyan kifejezések, mint egyszerű és összetett szénhidrátok jobb ebben az összefüggésben alacsony rosttartalmú vagy. magas rosttartalmú szénhidrát lecserélni. A keményítő az összes legösszetettebb szénhidrát, de glükózmolekulák kombinációjából áll, amelyeket a vékonybélben ennek megfelelően lebontanak, és a vércukorszint hirtelen emelkedéséhez vezetnek. A rostban gazdag szénhidrátok azonban sokkal lassabban szívódnak fel, és az alacsonyabb vércukorszint-növekedés mellett ("a görbe alatti terület") lényegesen jobb jóllakottsághoz is vezetnek. Ezenkívül a rost elengedhetetlen a bél mikrobiotájához.
Széleskörű vizsgálatokat végeztek a szénhidrátok típusáról és a glikémiás indexről, de a legnagyobb bizonyítékot arra találták, hogy a teljes szénhidrátbevitelt az energia 40% alá csökkentik. Ez volt a leghatékonyabb a glikémiás kontroll javítására a 2-es típusú cukorbetegségben és a metabolikus szindrómában (10). Ez a szénhidrát-csökkenés a fehérje fejében javítja a glikémiás kontrollt, csökkent étkezési hiperinsulinémia formájában mérve, és 2-es típusú cukorbetegség esetén csökkenti a hiperglikémiát és a HbA1c-t (11).
Az NVL "2-es típusú cukorbetegség terápiája" ezért a teljes energia (5-13) 10-20% -ának megfelelő fehérjebevitelt javasolja cukorbetegek számára, csak veseelégtelenség esetén ajánlott az előző napi 0,8 g/testtömeg-kg fehérje-bevitel (5-14).
Betegségkezelő program (DMP) cukorbetegsége:
Kezelés az orvostudomány jelenlegi állása alapján?
Az egészségbiztosító társaságok által közzétett, az orvosok számára a DMP témájáról szóló írásos tájékoztató és képzési anyagban (12) a következőket mondja ki: „Az egész terápiás kereskedelem alapja a bizonyítékokon alapuló orvosi programalapok, amelyeket a szakemberek fejlesztettek ki ... Mivel az orvosi ismeretek folyamatosan fejlődnek, a program alapjai rendszeresen ellenőrizni és szükség esetén frissíteni. A programban résztvevő orvosok vállalják, hogy ezen elvek szerint járnak el. "
Ezenkívül a 2-es típusú diabetes mellitus strukturált kezelési programjainak követelményei (1. függelék, RSAV a 28. b – 28d. Bekezdésekhez): „A kezelés az orvostudomány jelenlegi állása szerint és a bizonyítékokon alapuló irányelvek figyelembevételével vagy a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokkal összhangban, valamint az adott ellátási ágazat figyelembevételével (137. f §, Abs. 2 SGB V. 2 Nr. 1). "Az alapterápia mellett kijelentik, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek minősített betegségspecifikus táplálkozási tanácsokkal rendelkeznek (különösen az elhízás csökkentése). strukturált képzési és kezelési program keretében kapott. A táplálkozási terápia célja, amint azt a 2-es típusú cukorbetegség NVL-terápiája megfogalmazta, egy kívánatos testtömeg vagy súlycsökkentés, amely figyelembe veszi az egyéni körülményeket az étrend megválasztásakor.
S3 "Az elhízás megelőzése és terápiája" útmutató
Az elhízás táplálkozási terápiájára vonatkozó gyakorlati ajánlásokban (5.20) a súlycsökkentéshez lépésről lépésre ajánlott megközelítés. A zsír- és/vagy szénhidrátcsökkentés mellett ajánlott étkezés helyettesítése tápszerekkel, valamint orvosi felügyelet mellett időkorlátos egyedüli tápszer tápszerrel.
Az irányelv értékeli az egyes, szisztematikusan értékelt programokat is, és arra a következtetésre jut, hogy a hagyományos programok három-öt kilogrammos súlycsökkenést érhetnek el. Az egyetlen ajánlott étkezési helyettesítő program közel tíz font átlagos súlycsökkenést eredményez. Alacsony kalóriatartalmú, tiszta tápszerű étrend mellett akár 20 kilós súlycsökkenés is lehetséges.
Az orvosilag felügyelt járóbeteg testsúlycsökkentő program étkezés pótlásával átlagosan 7,7 kg-os súlycsökkenést ért el, a testzsír 65% -kal csökkent a 2. típusú cukorbetegeknél 12 hét alatt. A HbA1c jelentősen, 7,3-ról 6,7% -ra javult a diabétesz-specifikus gyógyszerek egyidejű csökkenésével (13).
Új terápiás megközelítések
Az alkoholmentes zsírmáj (NAFLD) egyre inkább a kutatás középpontjába kerül. „Nem minden elhízott ember mutálódik 2-es típusú cukorbeteggé. Az elhízás és a mozgásszegény életmód prediabetikus milleu-t hoz létre, sok anyagcserezavarral ”, de Hans Ulrich Häring professzor szerint figyelembe kell venni, hogy„ a metabolikusan jóindulatú elhízás mellett metabolikusan rosszindulatú elhízás is előfordul. Ezt a rosszindulatú elhízási fenotípust a méhen kívüli zsírfelhalmozódás jellemzi, amely elsősorban a májnak kedvez. ” Häring professzor összefoglalja: "Zsíros máj nélkül nincs 2-es típusú cukorbetegség" (14).
A Roy Taylor által vezetett kutatócsoportból származó E. L. Lim 2011-ben kimutatta (15), hogy egy speciális, nagyon alacsony kalóriatartalmú diétával (VLCD) egy héten belüli négy kilós súlycsökkenés 30% -kal, a hasnyálmirigy zsírtartalma pedig 10% -kal csökkentheti a máj zsírtartalmát. Ugyanakkor csökkent a glükóz felszabadulása a májból és az ebből eredő éhomi vércukorszint. A béta-sejtek inzulinszekréciójának zavart korai és késői fázisa egy hét múlva kissé javítható, nyolc hét múlva pedig majdnem normalizálódik. Azóta a NAFLD egyre inkább a 2-es típusú cukorbetegség terápiájának középpontjában áll. A NAFLD-ben szenvedőknél nemcsak a BMI-től függetlenül lényegesen nagyobb a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázata, hanem a szív- és érrendszeri betegségek, fertőzések, rákos megbetegedések és a minden okból eredő halálozás is jelentősen megnő (16).
Eddig nincs hatékony gyógyszeres kezelés az alkoholmentes zsírmáj ellen. A sportintervenciók csak marginális hatásokat mutattak. A leghatékonyabb az időben korlátozott (két hét) jelentős energiakorlátozás (
Összegzés
A 2-es típusú cukorbetegség óriási növekedése, amely párhuzamosan az elhízás növekedésével párhuzamosan áll, az egészségügyi rendszerünk jövőjének egyik legnagyobb kihívása. Az optimalizált gyógyszeres terápiát mindig életmódbeli beavatkozással kell kísérni.
A fokozott fizikai aktivitás mellett ezért a súlycsökkentésre helyezzük a hangsúlyt. Különösen elhízott betegeknél az étkezés-helyettesítési koncepciók jobbnak bizonyultak a hagyományos programoknál, különösen a súlycsökkentés és az anyagcsere javítása szempontjából. A DMP helyesen terápiát kér „a szakértők által kidolgozott, bizonyítékokon alapuló orvosi program alapelvei szerint”.
Különösen úgy tűnik, hogy a májban (NAFLD) és a hasnyálmirigyben található zsírlerakódások nélküli méhen kívüli zsír okozati összefüggésben van a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásával. Ha NAFLD-vel rendelkezik, akkor elsősorban 14 napos alacsony kalóriatartalmú étrenddel kell zsírtalanítania a májat, hogy elinduljon a fogyás. Hosszú távú táplálkozás esetén alacsony szénhidráttartalmú, fehérjére optimalizált és zsírmódosított étrend javasolt a módosított mediterrán étrendnek megfelelően. Ezt a súlycsökkentést és az étrend megváltoztatását elsősorban erősítő edzéssel, középtávon pedig erő- és állóképességi edzéssel kell kísérni.
Olvasási lista
(1) 2015. évi német diabétesz-egészségügyi jelentés, 14. oldal
(2) IDF Diabetes Atlas (6. kiadás) Nemzetközi Diabétesz Szövetség, Brüsszel, Belgium (2013)
(3) Tamayo T, Rosenbauer J, Wild SH et al. Cukorbetegség Európában: frissítés. DiabetesRes Clin Pract. 2014; 103: 206-17)
(4) Danne Th, Siegel E: Nemzeti Diabetes Stratégia: „Minden jel zöld!?” Német Diabetes Health Report Diabetes 2015
(5) Mensink és mtsai: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 786-794
(6) Larsen és mtsai: N. Engl. J. Med. 2010; 363: 2102-13
(7) Shai és munkatársai: N. Engl. J. Med. 2008; 359: 229-41
(8) Az S3 minőség interdiszciplináris irányelve az "elhízás megelőzésére és terápiájára" (2.0 verzió, 2014. április)
(9) Országos gondozási irányelv AWMF: 2. típusú cukorbetegség terápiája, rövidített változat, 1. kiadás 2014. november, AWMF nyilvántartás: nvl-001g sz.
(10) Layman DK, Clifton P, Gannon MC, Krauss RM, Nuttall FQ: Fehérje az optimális egészségben: szívbetegség és 2-es típusú cukorbetegség. Am J Clin Nutr 2008, 87: 1571S-1575S
(11) Walker-Lasker DA, Evans EM, Layman DK: A mérsékelt szénhidráttartalmú, mérsékelt fehérjetartalmú fogyókúrás étrend csökkenti a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát a magas szénhidráttartalmú, felnőttek alacsony fehérjetartalmú étrendjéhez képest elhízott betegeknél: randomizált klinikai vizsgálat. Nutr & Metab 2008, 5: 30-39
(12) Betegségkezelési program (DMP) Közös útmutató a strukturált kezelési programokon keresztül - írásos tájékoztatás és oktatási anyagok az orvosok számára
(13) Walle H et al.: Elhízás és 2-es típusú diabetes mellitus - orvosilag felügyelt, járóbeteg súlycsökkentő program eredményei 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Elhízás 2010; 4: 149-154
(14) Prof. Hans-Ulrich Häring, Tübingen, AdipositasSpektrum, 3-2012. Kiadás, 8. évf.