Diéta az intenzív osztályon
Táplálkozás az intenzív osztályon Brigitte Ulrich intenzív osztály SpitalEmmental
Az előadás tartalma A táplálkozás problémái az intenzív osztályon Alultápláltság A táplálékigény általános szempontjai Immunmoduláló étrend-kiegészítők: mit tudunk ma? Nem tartalom: glükózkontroll, túltáplálás A speciális klinikai képek speciális igényei
Források Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400. ESPEN irányelvek a parenterális táplálkozásról: intenzív kezelés. Singer et al. Clinical Nutrition 25 (2006) 210 223. ESPEN irányelvek az enterális táplálkozásról: intenzív kezelés. Kreymann és mtsai. PACT Nutrition Update 2010. április
Problémáink az IS katabolikus anyagcsere-helyzetével Alultápláltság Polimorbiditás Kor Mozgásszegény életmód, kevés izomtömeg Különleges szükségletek fokozott fogyasztással Átjárási rendellenesség étvágyvesztés
Normális táplálékfogyasztás p.o. többnyire nem lehetséges Comatose nyelési rendellenességek GI átjárása zavart intubált következmény: éhség, étvágy és ízérzés zavarta megparancsoljuk, hogyan, mikor, mit és mennyit
Ez a beteg táplálkozási állapota? Nincs elég tartaléka? Nem lenne jó neki, ha lefogyna?
Táplálkozási problémák következményei Bevitel hiánya Táplálkozási kalória Fehérje Vitaminok, nyomelemek -> Alultápláltság Nehéz enterális passzázs -> túl kevés táplálékfelvétel -> Alultápláltság (kalória, fehérje) Ezen felül a betegeink speciális igényeit is fedezni kellene Katabolikus anyagcsere -> Hypoproteinemia és hypoalbuminemia
Alultápláltság: a sebgyógyulási rendellenességek, a szervek diszfunkciójának következményei -> elválasztási problémák, légzőnapok, morbiditás, károsodott immunvédelem -> szepszis arány, alvászavarok, pszichés zavarok LOS IPS, LOS kórház
Alultápláltság A hiány különböző formái Kalóriák, fehérje, vitaminok, elektrolitok, nyomelemek Számunkra fontosak Fehérje-kalória-alultápláltság Túl kevés kalória Túl kevés fehérje A kellően jó táplálkozás javítja az eredményt a fertőzési arány, a bélműködés, a tüdőműködés, a sebgyógyulás szempontjából
Alultápláltság 1 az alultápláltság közvetlen jelölője nem létezik, közvetetten: anamnézis, súlytörténet, ödéma, cachexia, izomsorvadás, laboratóriumi paraméterek albumin 25Kal/kg/nap -> fokozott fertőzések LOS IS a kórházi halálozás időtartama
Enterális táplálkozás Ha lehetséges a gyomor jejunal szondáján keresztül Ha a gyomoron keresztül nem lehetséges a túlzott maradék térfogat miatt a jejunal elsősorban nincs szükség speciális készítményre enterális táplálkozási algoritmus prokinetika profilaktikusan nem javallt: metoklopramid eritromicin
Az enterális táplálkozás javallatai Villus megőrzése, a bélfal integritásának megőrzése A katéterfertőzések csökkentése Költségek! Jobb vérkeringés a gyomor-bél traktus IgA szekréciójában, a bél nyirokszövetének megőrzése Kevesebb fertőzés az endotoxin +/- baktériumok transzlokációjának megelőzése miatt?
Az enterális táplálkozás ellenjavallatai Súlyos sokk a hemodinamikai és légzési stabilizáció előtt Ileus Mesentericus infarktus Műtéti ellenjavallatok Műtétek a felső emésztőrendszerben a műtéttel folytatott konzultációt követően Relatív: rövid bél szindróma (300mmosml: székrekedés 1 1,5Kal/ml 50-55% szénhidrát 30-35% zsír 15-20 % Fehérje Nincs jó adat magas zsírtartalmú, alacsony szénhidráttartalmú tápoldatokra. IS-en: normál étrend veseelégtelenség esetén. Cserélje ki a tubus étrendjét hasmenés, rövid bél szindróma, gyomorürítési rendellenesség esetén
TPN: javallatok javallat TPN Ha az enterális táplálkozás 3 napon belül nem lehetséges, kezdje 24 órán belül a keringési stabilizációt követően C ajánlás ESPEN irányelvek a parenterális táplálkozáshoz: Intenzív terápia 2009
Élelmiszer-összetétel Szénhidrátok nem alapvető A fehérjékből a katabolikus fázisban szintetizálódik Legfeljebb 6g glükóz/kgKG/d, Egyszerű kalóriabevitel Enterális 50 A teljes kalóriabevitel 55% -a
Fehérje napi szükséglet 1,3 1,5 g/kgKG ideális testtömeg HU Nincs speciális keverék Glutamin (trauma, égési sérülések) Tejsavófehérjék könnyebben emészthetők, jobb gyomorürítő TPN: esszenciális aminosavak keveréke IPS-betegek számára glutamin 0,2 0,4 g/kg az ideális testtömeg-fokozatú A ajánlás Parenterális táplálkozás: Intenzív terápia 2009
Zsír Jó energiaforrás 0,7 1,5 g/kgKG jól tolerálható A vegyes emulzióknak (szójaolaj/kókuszdióolaj/olívaolaj/halolaj) előnyei vannak a tiszta LCT (szója) emulziókkal szemben. C fokozatú ajánlás ESPEN irányelvek a parenterális táplálkozáshoz: Intenzív ápolás 2009 A vegyes emulziók lerövidítik az IPS tartózkodást B ajánlás ESPEN Iránymutatások a parenterális táplálkozáshoz: Intenzív terápia 2009 Enterális a teljes kalóriabevitel 30-35% -a
A mikroelemek vitathatatlanok: Minden vitamin napi szükséglete Az összes nyomelem a kezdetektől fogva naponta TPN EN: ha 15: ellenjavallt! ARDS traumás betegek (antioxidánsokat is adnak) Glutamin Az IPS TPN-jével az enterális traumás betegek mindig megégetik a betegeket
Antioxidánsok A-vitamin, C-vitamin, E-vitamin, Ω-3 zsírsavak Csökkentse a mortalitást, különösen enterálisan adva. Legjobb hatás várható halálozási arány> 10%, RR 0,79, 95% CI 0,68 0,92, p = 0,003 Nincs javuló túlélési arány várható halálozás esetén súlyos a beteg betegek számára előnyös lehet? Nem ért egyet az ESPEN irányelvekkel! Crit Care 2012; 16 (2) R66 Antioxidáns mikrotápanyagok kritikus állapotban: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Manzanares és mtsai.
Ellentmondásos antioxidáns eredmények Szelén A súlyos betegek különösen a súlyos szepszist/szeptikus sokkot részesítik előnyben a MOF Német Szepszis Társaságnál: C fokozatú ajánlás Az eredmények valószínűleg a testben lévő szelén mennyiségétől, azaz az élelmiszerben lévő szelén bevitelétől függenek. > 500mcg/h Heyland DK. Szelénpótlás kritikus betegeknél: túl sok jó dolog lehet rossz? Crit Care. 2007; 11 (4): 153. Crit Care Med 2013; 41 (6): 1555-1564 A szelénterápia hatása a szepszis-szindrómás betegek mortalitására. Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metanalízise. Alhazzani és mtsai.
Glutamin és antioxidánsok randomizált vizsgálata kritikus betegségben szenvedő betegeknél Heyland et al. a kanadai kritikus gondozási vizsgálatok N csoportjához Engl J Med 2013; 368: 1489-1497 Anioxidánsok: hasznosak vagy károsak? A vizsgálat típusa: nagyon nagy, multicentrikus, nemzetközi, randomizált kohorszos vizsgálat. Betegek: szellőztetett, MOF 2 szerves elégtelenség vizsgálati kezelésekkel Glutamin 0,35 g/testtömeg kg/nap iv + glutamin 30 g enterális Antioxidánsok: 500 μg szelén iv + 300 μg szelén, 20 mg cink, 10 mg A Vitamin, 500 mg Vitamin E és 1500 mg Vit. C enterális 4 vizsgálati kar glutamin + placebo glutamin + antioxidánsok antioxidánsok + placebo placebo + placebo
Összefoglalás Ha lehetséges, táplálja enterálisan, legalábbis a villás táplálékkal. Tendencia a több fehérje felé A táplálkozás megkezdése a stabilizálást követő 24 (-48) órán belül, fontos: ne feledje!