Diuretikumok használata, amit a szakembernek tudnia kell - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
Bevezetés
A diuretikumok mind a járóbeteg, mind a kórházi orvosi gyakorlatban a leginkább felírt gyógyszerek közé tartoznak. Mindazonáltal meglepő megállapítani, hogy változatos indikációik és alkalmazási módjaik elsősorban szakértői ajánlásokon alapulnak, és hogy a klinikai vizsgálatok ritkák. A diuretikumokat elsősorban a só- és vízvisszatartás, valamint a hipervolémia által bonyolított betegségek kezelésére használják. Vannak azonban egyéb indikációik, például magas vérnyomás vagy más, a belgyógyászatban előforduló kevésbé gyakori patológiák. Ez a cikk frissítést nyújt a különböző klinikai helyzetekben történő közös használatuk néhány gyakorlati vonatkozásáról.
Gyógyszertan
A különféle diuretikumok farmakológiai jellemzői befolyásolják használatukat, ezért fontos néhány elem ismerete.
Embereknél a vér térfogatát főleg az extracelluláris rekeszben található nátrium (Na) és klór (Cl) mennyisége szabályozza, amelyek messze a legelterjedtebb ozmotikusan aktív oldott anyagok. Ezért a Na (és így a víz) vese tubuláris kiválasztásának szabályozásával érhető el a volumen homeosztázis egészséges betegeknél. A legtöbb vizelethajtó a vizelettel történő vizeletürítés növelésével működik. A vazopresszin receptor gátlók (vaptánok) a "szabad" víz, vagyis a Na-val nem társított víz kiválasztásának növelésével működnek. A diuretikumok főbb osztályainak tubuláris hatású helyeit az 1. ábra mutatja.
A diuretikumok fő osztályai
Az orális diuretikumok biohasznosulása az 1. molekulától függően változó (1. táblázat), és jelentősen csökkenhet a hipervolémiával járó klinikai helyzetekben, különösen szívelégtelenség esetén. 2 A felezési idő (1. táblázat) a vízhajtótól függően is eltérő, és a társbetegségektől függően általában 1,5–2-szeresére nő. 1
A fő diuretikumok farmakológiai jellemzői
A diuretikum hatáshelyére való megérkezésének natriuretikus reakciója meghatározza a farmakodinamikát. Valamennyi diuretikum hasonló, szigmoid dózis-válasz görbével rendelkezik, a molekulától függően oldalirányú eltolódással (2. ábra). Ez a görbe tehát egy küszöbhatást (diuretikumok mennyisége, amely alatt alig vagy egyáltalán nincs natriuretikus válasz) és egy platóhatással jár (dózis, amelyen túl a válasz a növekedéstől függetlenül ugyanaz marad). Ez a görbe a társbetegségek szerint módosítható. Ezért minden egyes betegnél titrálni kell a vizelethajtókat az optimális válaszig (a dózis-válasz meredekségének meredek része), majd ezt az adagot rendszeres időközönként meg kell ismételni. 1
Diuretikumok dózis-válasz görbéje
Klinikai felhasználások
Szív elégtelenség
Dekompenzált szívelégtelenség esetén elsősorban hurok diuretikumokat (DAH) alkalmaznak. Azáltal, hogy a nefron szegmensére hatnak, ahol a szűrt Na közel 25% -a újból felszívódik, diuretikus erővel rendelkeznek, mint a tiazidok, és lehetővé teszik a vér térfogatának gyorsabb korrekcióját. Kimutatták, hogy ez az osztály a központi vénás nyomás csökkenését indukálja a szív dekompenzációjában, még a vizeletmennyiség növekedése előtt. A 3,4 tiazidokat széles körben alkalmazzák a krónikus szívelégtelenség fenntartó kezelésében is.
A DAH hosszan tartó beadása esetén tolerancia figyelhető meg a diuretikumokkal szemben, ami natriuretikus hatásuk fokozatos csökkenését eredményezi. Ezt egy megnagyobbodott disztális tubuláris sejtek magyarázzák, megnövekedett Na-visszaszívódással ebben a downstream szegmensben. 1 Ezután egy tiazid adható logikailag, szinergiában a DAH-val, és lehetővé teszi a Na tubuláris felszívódásának szekvenciális blokkolását.
A diuretikumokkal szembeni rezisztencia és különösen a kapcsolódó veseelégtelenség (kardio-renális szindróma) esetén folyamatos ultraszűrés vagy hemodialízis kezelése jöhet szóba. Noha ez a stratégia néhány speciális esetben hasznos, egy nemrégiben végzett randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat során nem mutatott fölényt a farmakológiai kezeléshez képest. 11.
A DAH és a tiazidok hosszú távú beadását gyakran bonyolítja a hypokalaemia, amelyet úgynevezett kálium-megtakarító vizelethajtó 1, beleértve az aldoszteron-antagonistákat, hozzáadásával lehet megakadályozni. Ezen túlmenően ennek a terápiás osztálynak további jótékony antifibrotikus hatása van szívelégtelenség esetén, amelynek következtében a halálozás 12,13 és az újbóli kórházi kezelés 13 csökkenést eredményez az ejekciós frakcióval rendelkező betegeknél 30% -ig (vagy akár 35% -ig, ha QRS széles). Újabban egy randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat azt is kimutatta, hogy a spironolaktonnal kezelt betegeknél megmaradt ejekciós frakciójú betegeknél a szív dekompenzációja miatt a kórházi kezelések száma csökkent, anélkül azonban, hogy a kardiovaszkuláris mortalitás vagy az összes ok miatt kórházi kezelések száma csökkent volna. 14
Cirrózis
Az aldoszteron-antagonisták a választott diuretikumok cirrhosisban a súlyos másodlagos hiperaldoszteronizmus következtében, különösen dekompenzált állapotokban. De mint már említettük, a vizelethajtó képességük kezdetben gyakran nem elegendő, és DAH kombinációját igényli. A spironolakton kezdő adagja általában 50 mg/nap. Felezési ideje kellően hosszú, ami napi egyszeri beadást tesz lehetővé. Emiatt is csak 3-4 nap múlva éri el az egyensúlyi állapot. A dózist ezután fokozatosan, maximum 400 mg/napra lehet emelni. 1
A dekompenzált cirrhosisban kifejezett szekunder hiperaldoszteronizmus miatt a DAH-ra adott válasz a vese tubulusba jutó normál mennyiségű diuretikum ellenére csökken. Ez a dózis-válasz görbe, amely jobbra és lefelé tolódik. A maximális vizelethajtó hatás csökken (a fennsík leeresztése). 1 Ennélfogva kevéssé hasznos az adagok növelése (kivéve, ha súlyos hypoalbuminémiával állunk szemben), sokkal inkább az adagolás gyakorisága, hogy a lehető leggyakrabban a szigmoid dózis-válasz görbe felső részén legyen.
A tolvaptán hasznosságát dekompenzált cirrhosisban is tanulmányozták. A szívelégtelenséghez hasonlóan a portális hipertóniával előrehaladott cirrhosisban észlelt artériás vazodilatáció a vazopresszin nem ozmotikus szekrécióját indukálja. A cirrhózist ezért gyakran bonyolítja a hipervolémiás hyponatremia is, amely korrelál a májkárosodás súlyosságával, és rossz prognózisú tényezőt képez. Kis klinikai vizsgálatok kimutatták a tolvaptán kezdeti jótékony hatását a fogyásra és a hyponatremia korrekciójára. 17 A tolvaptán alkalmazása cirrhosisban azonban már nem ajánlott, mivel ennek a gyógyszernek a polycystás hepatorenalis betegségben a közelmúltban végzett és nagyobb klinikai vizsgálatokban megfigyelhető potenciális hepatotoxicitása miatt megfigyelhető. 18.