Divertikuláris betegség (diverticulosis diverticulitis)
Széles körű betegség, amely foglalkoztatja a sebésztt
A vastagbél divertikuláris betegség egy másik Gyakori betegség, amely mindennap foglalkoztatja a zsigeri sebészeket és egyre inkább. A nyálkahártya kiemelkedései, amelyek elsősorban a vastagbél S-alakú szakaszában (vastagbél sigmoideum) fordulnak elő, kezdetben nem tekinthetők kórosnak - divertikulózisról beszélünk. De gyulladáshoz vezethet - úgynevezett diverticulitis vagy sigmoid diverticulitis. A divertikulumot hordozó bélszakasz ezen gyulladása nagyon eltérő tulajdonságokkal és lefolyásokkal járhat. A betegség ezen jellemzői jelentik a mai terápia alapját.
Prof. von Rahden a Német Emésztési és Metabolikus Betegségek Társaságának Diverticulitis Iránymutatásának társszerzője, ezért nagyon jól ismeri a diagnosztika és a terápia jelenlegi szabványait.
ok
A vastagbél „székletvastagító funkcióját” tekintik okának. A székletből egyre inkább kivonják a vizet. Végül is a végbélben (végbélben) a legkeményebb állagú, mielőtt a végbélnyíláson keresztül kiürülne. Ez nagynyomású zónát hoz létre a belek felső szakaszában (S alakú bél = sigmoid bél). Ennek eredményeként a nyálkahártya kinyúlik a bélfal gyenge izmain keresztül, ami divertikulák kialakulásához vezet.
Divertikulózis
A divertikulózis a divertikulák jelenléte, amely önmagában nem betegség.
Különböző típusú divertikuláris betegség
Ha ezek közül a divertikulák közül az egyik gyullad, akkor divertikulitiszről beszélünk. Ennek a divertikulitisznek különböző megnyilvánulásai és betegségfolyamai lehetnek. Ezeket 2011-ben javasolják "Divertikuláris betegség (CDD) osztályozása" kijelölt. Ennek a besorolásnak megfelelően a terápiás döntéseket is az irányelveknek megfelelően hozzák meg.
Tünetmentes diverticulosis (CDD 0 típus)
Gyakori a vastagbélben található divertikulák. Ha nem okoznak tüneteket, vagyis teljesen tünetmentesek, akkor ennek nincs betegségértéke. A terápia nem javallt.
Akut, komplikáció nélküli divertikuláris betegség (CDD I. típus)
A komplikáció nélküli divertikuláris betegség egy vagy több diverticula gyulladása, akár környezeti reakció nélkül (IA típus), akár a bélfal flegmonosus gyulladásával (IB típus). A kis tályogokkal (gennyfürtökkel) rendelkező típusok megkülönböztetése nehéz lehet. A bonyolult diverticulitis (Gyulladás laboratórium, Ultrahang, esetleg CT) a Antibiotikumokkal történő kezelés. A gyulladás alábbhagyása után az irányelveknek megfelelően kolonoszkópiát kell végezni a nem gyulladásos időközönként (Kolonoszkópia) ill.
Akut szövődményes diverticulitis (CDD II. Típus)
A komplikált diverticulitisnek problémásabb gyulladásos folyamata van, tályogokkal (gennygyűjtemények). Ennek megfelelően az egyik beszél IIA típus, ha vannak kis tályogok, IIB típus, nagy tályoggal. A IIC típus a beteg általában súlyos beteg, akut gyomra van, amely műtéti kezelést igényel ("Akut has") és általában sürgősségi műtétet igényel. A hashártya gennyes vagy szintén székletgyulladása (a székletnek a hasüregbe való szivárgásával) szepszist okoz. Az azonnali jelzéssel ellátott sürgősségi művelet megköveteli a „fókusz megtisztítását”, valamint a hasüreg és a vízelvezető rendszer átfogó öntözését.
Krónikus visszatérő diverticulitis (CDD III. Típus)
A diverticulitisnek számos krónikus formája is létezik, ahol a gyulladás más típusú gyulladásos sejtekből áll. Ez a betegség ezután általában visszaesésekben (visszatérő) előrehalad. A krónikus gyulladásnak ez a formája komplikációkat is okozhat Fistula kialakulása (a hólyaghoz - vizeléskor székletürítéssel) és Szűkület (szűkület) és egy úgynevezett gyulladásos kialakulása Konglomerátum tumor (amit műtét nélkül nehéz megkülönböztetni a vastagbélráktól).
A 2. támadás utáni műtétre vonatkozó korábbi ajánlás elmaradt!
Korábban a diverticulitis ilyen formájához általában műtéti reszekciót (a bél érintett szakaszának eltávolítását) javasolták! Ennek igazolása a divertikulitisz (II. Típusú) bonyolult formáiba való feltételezett átmenet volt. Ma már tudjuk - főleg Jennifer Chapman adatai alapján a Mayo Clinic/Rochester/USA-ból (Chapman és mtsai., Ann Surg), hogy a II. Típus általában az első rohammal fordul elő, a III. Típus pedig krónikusabb és visszatérő. Ma más kritériumokat állapítanak meg a magas kockázatú betegeknél a profilaktikus műtét számára!
Divertikuláris vérzés (CDD IV típus)
A divertikuláris vérzés nagyon problémás lehet. Általában nem divertikuláris gyulladással társul. Ennek oka az erek vérzése abban a pontban, ahol a divertikulák kilépnek a bélfalból. Terápiára állnak rendelkezésre
- Sigmoid vastagbél vagy teljes kolonoszkópia (Szigmoidoszkópia/kolonoszkópia)
- Angigráfia (A vérzés ábrázolása a vénás katéterrel az inguinális ereken keresztül és a vérző ér lezárása úgynevezett „tekercsekkel”)
- A belek vérző szakaszának műtéti eltávolítása (problémás lehet, mivel a vérzés axaktális lokalizációja gyakran nem ismert, és a vérzés a bél egy másik szakaszában kiújulhat)
- Végső megoldásként (ha más nem segít): Colectomia (A teljes vastagbél eltávolítása)
A műtét során mesterséges végbélnyílás jön létre?
Az egyik legfontosabb kérdés, amelyet a betegek feltesznek, a mesterséges végbélnyílásról szól (anus praeternaturalis/anus praeter/AP). Kapok AP-t a bél egy részének műtéti eltávolítása után?
Itt alapvető különbséget kell tenni
- Vékonybél kilépés (ileostomia) és vastagbél kilépés (kolostomia)
- kettős csövű és végbélnyílás
- átmeneti és állandó végbélnyílás
A a sigmoid vastagbél tervezett eltávolítása válik általában nincs mesterséges végbél létre.
Nál nél bonyolult műtéti reszekció/ Ha nagyon mély (a végbélhez közeli) bélvarrat csatlakozásra van szükség (a bél felső végének újbóli összekapcsolása a bél alsó végével), akkor szükséges lehet a vékonybélből védő kimenetet létrehozni (védő ileostomia). Ezt kétféleképpen alkalmazzák, így 1-3 hónap elteltével problémamentesen áthelyezhető, anélkül, hogy ismét a hasüregbe kerülne.
Vészhelyzetben - különösen a széklet peritonitis esetén - biztonsági okokból el kell kerülni a bélvarratokkal történő rekonstrukciót ("anastomosis"). A leszálló vastagbél vége ekkor a vastagbél kilépéseként (colostoma) és a végbél blid lezárásaként következik be. Ezt a műveletet Hartmann-műveletnek hívják. Amikor csak lehetséges, megpróbáljuk elkerülni ezt a beavatkozást. Elvileg az újracsatlakozás lehetséges egy későbbi időpontban (az akut helyzet túlélése után). Ennek eredményeként azonban sokkal összetettebb ismételt beavatkozásra (újracsatlakozási műveletre) van szükség. A Hartmann ekkor gyakran marad a végleges megoldás. A sztómarendszerrel kapcsolatban azt is meg kell vitatni, hogy a jól működő sztóma az életminőség szempontjából jobb lehet, mint a széklet inkontinencia. Ezért mindig ellenőrizni kell a kontinenciát, mielőtt a sztómát visszahelyeznék.
Ha a műveletet nyíltan (szerkezeti vágással), laparoszkóposan vagy a műtéti robotral hajtják végre?
Ezt a kérdést egy választható (tervezett) művelet előtt meg kell vitatni (egyes esetekben, ha lehetséges, sürgősségi műveletek során is). A laparoszkópos műtét (kulcslyuk-műtét) ma gyakran lehetséges. A robot által segített műtét további előrelépést jelent, a mérhető előnyök még nem bizonyítottak. Saját benyomásunk azonban azt mutatja, hogy a robotkonzolról végzett ülés közbeni művelet lehetővé teszi, hogy a sebész lényegesen kevesebb fáradtsággal dolgozzon. Nagyobb esetek száma esetén ez észrevehető, mint a nyitott műtétre való alacsony konverzió.
Jelenleg> 70 vastagbélműtétet hajtottak végre a DaVinci műtéti robotral a SALK Egyetemi Sebészeti Klinikán (2019 februárjától).
Irodalom/referencia
Prof. von Rahden, mint divertikuláris betegség szakértője/szakembere, hozzájárult a divertikuláris betegségre vonatkozó irányelv kidolgozásához:
- Leifeld L, Germer CT, Böhm S, Dumoulin FL, Haus W, Kreis M, Labenz J, Lembcke B, Post S, Reinshagen M, Ritz JP, Sauerbruch T, Wedel T., írta Rahden BHA, Kruis W (2014) S2k útmutató divertikuláris betegség/diverticulitis. Z Gastroenterol 52, 663-710. doi: 10.1055/s-0034-1366692 [PubMed] [kiadvány letölthető]
- Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, Gullerud RE, Larson DR. Diverticulitis: progresszív betegség? Előrejelzik a többszörös visszatérések kevésbé kedvező eredményeket? Ann Surg. 2006. június; 243 (6): 876-830; vita 880-3. [PubMed]
- Chapman J, Davies M, Wolff B, Dozois E, Tessier D, Harrington J, Larson D. Bonyolult divertikulitisz: ideje átgondolni a szabályokat? Ann Surg. 2005. október; 242 (4): 576-81; vita 581-3. [PubMed]