Dömping szindróma
A gyomor a bevitt élelmiszerek tárolására szolgál. A gyomor elsődleges funkciói a tartály, az emésztési folyamat elindítása és a tartalom ellenőrzött módon történő felszabadítása a nyombélbe. A gyomor űrtartalma felnőtteknél 1,5-2 liter, és a hasban való elhelyezkedése jelentős deaktivitást tesz lehetővé.
A gyomor motilitását az enterális idegrendszer szabályozza, amelyet az extrinsic innerváció és a keringő hormonok befolyásolnak. A műtét utáni gyomor anatómiájának változása megzavarja a külső beidegződést-vagotómiát, és mély hatást gyakorol a gyomor ürítésére. Ezeket a hatásokat postgastrectomia szindrómának nevezik. A posztgastrectomia szindrómák közé tartozik a korlátozott gyomor kapacitás, dömping, epeúti gastritis, afferens hurok szindróma, efferens hurok szindróma, vérszegénység és metabolikus csontbetegség.
Dömping szindróma Klinikailag a betegek 10% -ában fordul elő gyomor műtét után. Tüneti étkezési és szisztémás tulajdonságokkal rendelkezik. Ez a leggyakoribb és rokkantabb étkezés utáni szindróma, amelyet különféle gyomorsebészeti beavatkozások után észlelnek, mint pl vagotomia, pyloroplasztika, gastrojejunostomia és laparoszkópos fundoplikáció Nissan.
A dömping szindróma felosztható korai és késői forma a tünetek megjelenésétől függően az étkezésből eltelt időhöz képest. Mindkét forma nagy mennyiségű élelmiszer és ozmotikusan aktív folyadék gyors felszabadulása miatt következik be a nyombélbe. A dömping szindróma a a gyomor tárolásának megváltozása és a pylorus ürítés.
A tünetek előfordulása és súlyossága a dömping szindrómában közvetlenül összefügg a gyomorműtét kiterjesztésével. A gyomor műtéten átesett betegek 25-50% -ának vannak bizonyos dömping tünetei. A titusz csak 1-5% számol be rokkantsági tünetekről. A dömping szindróma előfordulásáról a törzs vagotomiája és a vízelvezetés után 6-14%, részleges gastrectomia után pedig 14-20% -ban számolnak be. A doxin szindróma előfordulása a proximális gyomor vagotomia után vízelvezetés nélkül kevesebb, mint 2%. A gyermekpopulációban a szindrómát csak a Nissen-féle fundoplikáció után írják le.
A dömping szindróma klinikai megjelenése felosztható emésztőrendszeri és vazomotoros tünetek. A gyomor-bélrendszeri tünetek közé tartozik a korai jóllakottság, hasi görcsök, émelygés, hányás és robbanékony hasmenés. A vazomotoros tünetek között szerepel az izzadás, az erythema, a szédülés, a szívdobogás és az intenzív nyújtási vágy.
A terápia a szénhidrátok felszívódását zavaró akarbóz beadásából, az oktreotid szomatosztatin szintetikus analógjának beadásából áll. A dömping szindróma megelőzése előnyösebb, mint a kezelése. A gyógyászati műtét olyan betegeknél javallt, amelyek nem kezelték az orvosi terápiát, vagy olyan betegeknél, akik nem kívánják folytatni az orvosi kezelést. Számos sebészeti technikát fejlesztettek ki a dömping tüneteinek orvoslására. Ide tartoznak a gasztroejjunális sztóma műtéti együttműködése, a Billroth II I-vé alakítása, a jejunális interpozíció és a pilorikus rekonstrukció.
Az elektív gyomorműtétek iránti igény változásai a postgastrectomia szindrómák gyakoriságának csökkenéséhez vezettek. Tízszeres csökkenés történt a peptikus fekélybetegség elektív műveleteiben az elmúlt 20-30 évben. Bár ez a tendencia megelőzi a hisztamin 2 antagonisták bevezetését, ezek a gyógyszerek és a protonpumpa inhibitorok felgyorsították ezt a csökkenést. A Helicobacter pylori kezelése és a peptikus fekélybetegségben szenvedő betegek felszámolása tovább csökkentette a műtét szükségességét.
jelek és tünetek
A dömping szindróma klinikai megjelenése felosztható emésztőrendszeri és vazomotoros tünetek. A gyomor-bélrendszeri tünetek közé tartozik a korai jóllakottság, a hasi fájdalom görcsök formájában, émelygés, hányás és robbanékony hasmenés. A vazomotoros tünetek közé tartozik az izzadás, a kipirulás, a szédülés, a szívdobogás és a beteg intenzív fekvési vágya.
Ezeknek a tüneteknek a kifejeződése különböző egyénekben változó. A legtöbb korai dömpingben szenvedő betegnek gyomor-bélrendszeri és vazomotoros tünetei vannak, míg a késői dömpingben szenvedő betegeknél főleg vazomotoros tünetek jelentkeznek. A súlyos dömpingben szenvedő betegek a tünetek elkerülése érdekében gyakran korlátozzák az étkezés mennyiségét. Ez ahhoz vezet fogyás és alultápláltság az idő múlásával.
A korai dömping szindróma tünetei a következők:
- intenzív nyújtási vágy, szívdobogásérzés, fáradtság, ájulás
- syncope, izzadás, fejfájás, kipirulás.
- gyomor bizsergő érzése, hasmenés, hányinger, hányás
- hasi görcsök, gargarizálás.
A késői dömping szindróma tünetei a következők:
- izzadás, remegés, koncentrációs nehézség
- csökkent tudatállapot, éhség.
Fizikális vizsgálat.
A dömping szindrómát a műtéten átesett betegek tipikus tünetei alapján diagnosztizálják. Jeleket és tüneteket okozhat a glükóz teszt.
A Sigstad diagnosztikai pontozási rendszert dolgozott ki a dömpingtünetekkel összefüggő tényezőkre. A 7 feletti diagnosztikai index a dömping szindrómára utal.
A Sigstad diagnosztikai index a következőket tartalmazza:
- sokk +5, ájulás, ájulás, eszméletvesztés +4
- nyújtási vágy +4, nehézlégzés +3
- gyengeség +3, álmosság, apátia, alvás +3
- szívdobogás +3, nyugtalanság +2, szédülés +2, fejfájás +1
- hőérzet, izzadás, sápadtság +1
- hányinger +1, puffadás, butaság érzése +1
- vízköpők +1, böfögés -1, hányás -4.
A Visick osztályozást is használják a gyomor műtét utáni tünetek súlyosságának jellemzésére. Az 50 g orális glükóz 100% -osan érzékeny és 92% -kal specifikusabb a korai dömping után az első órában a szívverés több mint 10 ütem/perc vagy több növekedésével.
Patogenezis
A dömping szindróma súlyossága arányos a gyomor kiürülésének sebességével. A gyomor étkezés utáni funkciója az élelmiszer tárolása, és lehetővé teszi a kezdeti kémiai emésztést savval és proteázzal, mielőtt az ételt átviszi a gyomor antrumába. Az antrumban a nagy amplitúdójú összehúzódások megőrlik a szilárd ételeket, a részecskéket 1-2 mm-re csökkentik. Miután a szilárd anyagot ekkora méretre csökkentették, áthaladhatnak az oszlopokon. Az ép pylorus megakadályozza a nagy részecskék átjutását a duodenumba. A gyomor ürítését a fundus tónusa, az antropylorus mechanizmusok és a nyombél visszacsatolása szabályozza. A gyomorsebészet ezeket a mechanizmusokat többféleképpen megváltoztatja.
A gyomor reszekciója csökkentheti a fundus tartalékát, ezáltal csökkentve a gyomor étel iránti fogékonyságát. Hasonlóképpen, a vagotomia növeli a gyomor tónusát azáltal, hogy korlátozza az elhelyezést. Egy olyan művelet, amelynek során a pylorust eltávolítják, megkerülik vagy megsemmisítik, növeli a gyomor kiürülésének sebességét. A gyomor kiürülését gátló nyombél visszacsatolás elveszik egy megkerülő eljárás, például a gasztrojunosztóma után.
A folyadékok gyorsított gyomorürítése a dömping szindróma patogenezisének egyik jellemzője és fontos lépése. A műtét után a gyomornyálkahártya funkciója megváltozik, az enzimek és a gyomorsav-szekréció alacsony. Az emésztés gyomorfázisát támogató hormonális váladék is érintett. Mindez szerepet játszik a dömping szindróma patofiziológiájában.
Korai dömping szindróma.
A korai dömping szindróma tüneteit (30-60 perccel az étkezés után) a vékonybélben lévő hiperoszmoláris tartalom gyors gyomorürülésének köszönhetjük. Ez folyadékcseréhez vezet a bél lumenében az intervaszkuláris rekesz között, ami a bél gyors kitágulását és a bél összehúzódások gyakoribbá válását eredményezi. A folyékony élelmiszerek gyors beültetése a vékonybélbe dömping tüneteket váltott ki egészséges egyénekben. A bélfeszülés felelős lehet a gyomor-bélrendszeri tünetekért, mint például a fájdalmas hasi görcsök, puffadás és hasmenés. Az ozmotikus folyadékcserével végzett intravaszkuláris térfogat-összehúzódás felelős az olyan vazomotoros tünetekért, mint a tachycardia és a fejfájás.
A hipotézist valamilyen oknál fogva megkérdőjelezték. Először is, a dömping szindróma súlyossága nem függ össze a bevitt hipertóniás oldat mennyiségével. Másodszor, az elegendő intravénás infúzió az étkezés utáni plazma térfogat csökkenésének megakadályozására nem szünteti meg a dömping szindrómát. Sőt, a mért jejunális ozmolaritás és a glükóz a hígulás mértékét mutatja a tüneti és tünetmentesekhez hasonló posztgastrectomiában szenvedő betegeknél.
A korai dömpingben szenvedő betegek orális glükózzal történő kezelése általában a pulzusszám növekedését okozza. Bár érszűkület várható, a beteg értágulatú. A bélhormonok, például az enteroglucacon, az YY-peptid, a hasnyálmirigy-polipeptid, a PIP, a GLP-1 és a neurotenzin étkezés utáni felszabadulása megnő a dömping-szindrómás betegeknél, összehasonlítva a gyomor-műtétet követő tünetmentesekkel. Ezen peptidek egy része részt vesz a szindróma patogenezisében. Ezeknek a hormonoknak az egyik hatása a proximális emésztőrendszeri mozgékonyság késleltetése és a szekréció gátlása. Ezt a funkciót ilealis törésnek nevezzük. Egyes szerzők szerint ezeknek a hormonoknak a gyorsított felszabadulása kísérlet az ileális szünet aktiválására, ezért késlelteti a proximális tranzitot a táplálék duodenumba történő gyors bevitelére reagálva.
Késői dömping szindróma.
A késői dömping szindróma étkezés után 1-3 órával jelentkezik. Az élelmiszer gyors felszabadulása a vékonybélbe magas szénhidrátkoncentrációkat eredményez a proximális vékonybélben és gyors glükózfelszívódást okoz. Hiperinsulinémiás válasz következik. A megemelkedett inzulinszint felelős a másodlagos hipoglikémiáért.
Két hormon fontos szerepet játszik. Ezek glükózfüggő inzulinotróp peptidek és GLP-1. Emberi vizsgálatokban a GLP-1 válasz növekedését figyelték meg egy adag orális glükóz után. Ugyanezt a választ figyelték meg a teljes gasztrektómiában, a nyelőcső reszekciójában és a parciális gasztrektómiában szenvedő betegeknél. A GLP-1 túlzott reakciója fontos szerepet játszik a hiperinzulinémiában és a hipoglikémiában késői dömpingben szenvedő betegeknél. Az oka annak, hogy egyes betegek a gyomorműtét után tünetmentesek maradnak, míg mások súlyos tüneteket mutatnak, továbbra is megfoghatatlan.
Okok és kockázati tényezők.
A szindróma korai és késői formára osztható a tünetek megjelenésétől függően az étkezésből eltelt idő függvényében. Mindkét forma nagy mennyiségű ozmotikusan aktív szilárd anyag és folyadék gyors felszabadulásának köszönhető a duodenumban. Ez a jelenség a megváltozott gyomortárolási funkció és/vagy pylorus ürítési mechanizmusok közvetlen következménye.
A dömping szindróma súlyossága arányos a gyomor kiürülésének sebességével. Az étkezés után a gyomor egy víztározó funkcióját tölti be, amely lehetővé teszi a sav és a proteázok kémiai emésztését, mielőtt az ételt átviszi az antrumba. Az antrumban nagy amplitúdójú összehúzódások őrlik az ételt (elválasztják a szilárd anyagot a folyadéktól). Miután a szilárd anyagot 1-2 mm-re csökkentették, áthaladhatnak az oszlopokon. Az ép pylorus elválasztási funkcióval rendelkezik, amely megakadályozza a nagy részecskék átjutását a duodenumba. A gyomor ürítését a fundus tónusa, a pylorus mechanizmusai és a nyombél visszacsatolása szabályozza. a gyomorsebészet megváltoztatja ezeket a mechanizmusokat.
A gyomor reszekciója csökkenti a fundus tartályát és a gyomor étel iránti fogékonyságát. Hasonlóképpen, a vagotomia növeli a gyomor tónusát azáltal, hogy korlátozza az elhelyezkedést. Minden olyan művelet, amelynek során a pylorust eltávolítják, megkerülik vagy megsemmisítik, növeli a gyomor kiürülésének sebességét. A duodenális visszacsatolás gátlása elvész, miután a duodenumot gastrojejunostomiával megkerülték. A gyomornyálkahártya működése a műtét után megváltozik, a sav és az enzimek szintje alacsony.
Orvosi terápia
akarbóz a hidroláz alfa-glikozid gátlója, amely zavarja a szénhidrát felszívódást, és bizonyítottan enyhíti a dömpingben szenvedő betegek tüneteit. Az akarbóz korlátozhatja a nem felszívódó szénhidrátok erjedése következtében fellépő hasmenés előfordulását, amely a hidrogén fokozott kiválasztódásával nyilvánul meg a légzés során, és olyan tünetekkel, mint a puffadás.
Az akarbóz késlelteti a monoszacharidok termelését azáltal, hogy gátolja a bél kefeéléhez kapcsolódó alfa-glükozidázt. Ezek az enzimek felelősek a komplex poliszacharidok és a szacharóz emésztéséért. Egészséges betegeknél a 100-200 mg akarbóz adag jelentősen csökkenti a glükóz, az inzulin és a trigliceridek növekedését.
Oktreotid a szomatosztatin szintetikus analógja, amelyet rövid távú előnyökkel alkalmaztak dömping-szindrómás betegeknél, de az oktreotid hosszú távú hatékonysága kevésbé kedvező. Erős gátló hatása van az inzulin és egyes bélhormonok felszabadulására.
Az oktreotid-dömping szindrómában szenvedő betegeknél a gyomor kiürülése csökken a migrációs motor komplexek éhomi szinten történő alaphelyzetbe állításával. Az oktreotid hatékonyságát a korai és késői dömping tüneteinek kezelésében számos randomizált, kontrollált vizsgálat bizonyította.
Az oktreotid hatásmechanizmusai a dömping szindrómában a következők:
- késlelteti a bél tranzitjának gyors gyomorürítését
- a bél hormon felszabadulásának gátlása, inzulin felszabadulás
- splanchnicus érszűkület, az étkezés utáni értágulat gátlása.
Az oktreotid szokásos adagja 50 mcg, szubkután, 30 perccel minden étkezés előtt. Az adag növelhető, ha az alacsony dózisok nem hatékonyak, de a nagy dózisok nem hatékonyabbak. Az oktreotid az olyan betegek 90% -ában enyhíti a tüneteket, akiknél az orvosi beavatkozás egyéb formái ellenállóak.
Minden vizsgálatban a rövid távú oktreotid csökkentette a tüneteket, a pulzusszámot és a plazma inzulint a placebóhoz képest. A hosszú távú oktreotid azonban nem egyértelmű előnyként. Az oktreotid-kezelés során a székletürítés jelentősen megnő. A steatorrhoea növekedése ellenére a testtömeg növekedéséről számoltak be, mivel a betegek több ételt is elviselnek.
Az oktreotid biztonságosnak tűnik a refrakter dömping szindróma hosszú távú kezelésében, azonban a hasmenés előfordulása azoknál a betegeknél, akiknél már felszívódási zavar és rosszindulatú emésztés mutatkozik, fő korlátozó tényező.
Sebészeti terápia
A dömping szindróma megelőzése előnyösebb, mint a tünetek kezelése. Értékelik a szindrómához kapcsolódó anatómiai tényezőket, és lehetőség szerint meghatározzák a szükséges műtéti beavatkozás pontos típusát. A proximális gyomor vagotomia ma az első vonalbeli eljárás a fekélybetegség sebészi kezelésében. Bár a fekély előfordulásának aránya az eljárás után magas az antrectomiához és a truncalis vagotomiához képest, ez a legkevesebb előfordulás a posztoperatív dömping és hasmenés esetén. Ha átfogóbb műtétre van szükség, akkor a reszekciót részesítik előnyben a Roux-en-Y gastrojejunostomy helyett, mivel a dömping mértéke összehasonlítható a pyloroplasztikával és a gastrojejunostomiával.
Gyógyító műtétnek tekinthető az orvosi terápiával szemben ellenálló betegeknél, vagy azoknál a betegeknél, akik nem akarnak orvosi terápiát. Számos sebészeti technikát hoztak létre a dömping tüneteinek orvoslására. Ezek tartalmazzák a gastrojejunal stoma műtéti együttműködése, a Billroth II anastomosis átalakítása Billroth I gastroduodenostomiává, a jejunális interpozíció, a konverzió Roux-en-Y gastrojejunostomiává és pylorus rekonstrukció.
Diéta dömping szindrómában
Az étkezésen keresztüli napi energiabevitel 6 étkezésre oszlik. A folyadékbevitel étkezés közben és után korlátozott. Étkezés után legfeljebb fél órán keresztül kerülje a folyadékokat. Kerülni kell az egyszerű édességeket. A tejet és a tejtermékeket általában nem tolerálják, ezért kerülni kell őket. Mivel a szénhidrátbevitel korlátozott, az energiafogyasztás teljesítése érdekében meg kell növelni a zsír- és fehérjebevitelt.
Sok betegnek viszonylag enyhe tünetei vannak, és jól reagálnak az étrendi manipulációkra. Az étkezés utáni hipotenzióban szenvedő betegek egy részénél az étkezés után 30 percig tartó fekvő helyzet késleltetheti a gyomor ürülését és növelheti a vénás visszatérést, minimalizálva a szinkopót.
Az étrend-kiegészítés hatékonynak bizonyult a hipoglikémiás epizódok kezelésében. Számos orvosi terápiát teszteltek, beleértve a pektint, a guargumit és a glükomannánt. Ezek az étkezési rostok szénhidrátgéleket képeznek, ami késleltetett glükóz felszívódást és meghosszabbított béltranzit időt eredményez.
A dömping szindróma gyakori műtét utáni szövődmény a gyomor műtét után. A dömping tünetei jelentős morbiditást okoznak. Szerencsére a gyomor műtétet jelző tényezők csökkennek, bár sürgősségi esetekben a gyomor műtét szükségessége nem változik.
Kezdetben ezt a betegséget orvosilag kell kezelni étrendváltozásokkal és oktreotiddal. Különös figyelmet igényel a beteg táplálkozási állapota. Ha az orvosi ellenőrzés nem oldja meg megfelelően a tüneteket, meg kell próbálni a műtéti helyreállítást.