EFNS útmutató a neuromuszkuláris autoimmun betegségek kezeléséhez -
Kulcsszavak: myasthenia gravis, Eaton-Lambert myasthenikus szindróma, neuromuszkuláris úton terjedő betegségek, neuromyotonia
GENERALITHmÞén ÉSén SELYEMÖVEctive
Az autoimmun természetű neuromuscularis transzmisszióval (NMT) rendelkező betegségek meglehetősen ritkák, de nagyfokú fogyatékossággal járnak. A myasthenia gravist (MG) az autoimmun antitestek okozzák, amelyek az acetilkolin receptorok ellen irányulnak a neuromuszkuláris csomópontban (AChR). A motorlemezen fellépõ autoimmun támadás gyenge neuromuszkuláris transzmissziót és következményes izomgyengeséget okoz. Az Eaton-Lambert miaszténikus szindrómát (LEMS) a neuromuszkuláris csomópont preszinaptikus membránján elhelyezkedő, feszültségtől függő kalciumcsatornák (VGCC) ellen irányított antitestek okozzák. Ezek az antitestek gátolják az acetilkolin felszabadulását a szinaptikus hasadékba, ami gyenge neuromuszkuláris transzmisszióhoz és izomgyengeséghez vezet. A neuromyotoniát (perifériás idegek túlzott izgatottsága, Isaacs-szindróma) a feszültségfüggő káliumcsatornák (VGKC) ellen antitestek okozzák, amelyek spontán és folyamatos hiperizgalmat és hiperaktivitást okoznak a harántcsíkolt izomban, ami klinikailag merev görcsökké és izomgörcsökké alakul át.
A neuromuszkuláris és autoimmun transzmisszió patofiziológiai mechanizmusainak megértése megnövelte az új terápiás lehetőségek kifejlesztésének lehetőségét. Éppen ezért a neuromuszkuláris betegségek jelenleg kezelhetők és jó előrejelzéssel rendelkeznek. Ezekben más autoimmun betegségeknél alkalmazott neuromuszkuláris betegség-szerű patogenezissel alkalmazott kezelési módszereket alkalmazták. Bár a terápiás stratégiák a neurofiziológiai patológiák felderítésével nőnek, főként klinikai tapasztalatokon alapulnak. Ebben a cikkben áttekintettük az autoimmun neuromuszkuláris betegségek kezelésével foglalkozó irodalmat és a bizonyítékokon alapuló orvoslás irányelveit.
MATeriE ÉSén NEKEMTÓDA Stratégia keresés
Dokumentumfilm készült a MEDLINE 1966-2004-ben és
VÁROSOK 1966-2004 az alábbi kifejezések szerint: 1 - myasthenia; 2 - myasthenia gravis; 3 - Eaton-Lambert; 4 - Eaton-Lambert miaszténikus szindróma; 5 - neuromyotonia; 6 - Isaacs-szindróma. Az 1-6. Kifejezést a következő kifejezésekkel kombináltuk: 7 - kezelés; 8 - gyógyszeres kezelés; 9 - terápia; 10 - kontrollált klinikai vizsgálat; 11 - randomizált klinikai vizsgálat; 12 - klinikai vizsgálat; 13 - multicentrikus vizsgálat; 14-metaanalízis; 15 - keresztezett vizsgálatok; 16 - thymectomia; 17 - immunszuppresszió.
A CENTRAL-ban (Cochrane Central Register of Controlled Trials) talált, a neuromuszkuláris betegség terápiájának kezelésével kapcsolatos cikkek is szerepeltek. Figyelembe vették az EFNS irányelveinek megfelelően értékelhető, angol nyelven írt cikkeket.
Felhasználták a betegektől vagy más önkéntes szervezetektől származó információkat és a meglévő kezelési irányelveket (ideértve az Amerikai Neurológiai Akadémia adatait is).
Cochrane-adatok az Eaton-Lambert-szindróma, az immunszuppresszív terápia myasthenia gravisban, az immunglobulinok MG-ben történő felhasználása, a plazmaferezis az MG-ben, a kortikoszteroid terápia és a thymectomia MG-ben való kezelésében.
Az elérés módszerei konszenzus
A szerző bizottság négy tagja elkészítette a cikk részeit, valamint a GM, az Eaton-Lambert myasthenikus szindróma és a neuromyotonia kezelésének alapelveit. A nyilvántartásokat az EFNS iránymutatásai [1] által meghatározott séma szerint I-től IV-ig, az ajánlásokat pedig A-tól C-ig osztályozták. Amikor csak a IV. Osztályú bizonyítékok álltak rendelkezésre, a bizottság olyan tanácsokat ajánlott, mint - a helyes orvosi gyakorlatra vonatkozó ajánlások - "jó gyakorlati pontok". Az állításokat áttekintették és egyetlen dokumentumba gyűjtötték, amelyet a konszenzus eléréséig többször felülvizsgáltak.
konfliktusok érdekes
MIAGalandférgekA GRAÁLOM
A myasthenia gravis (MG) tüneteit ingadozó vázizomgyengeség jellemzi remissziókkal és exacerbációkkal [2]. Az MG-ben szenvedő betegek 85% -ában a betegséget a neuromuszkuláris csomópont posztszinaptikus membránján elhelyezkedő acetilkolin-receptorok (AchR) ellenanyagok okozzák, amelyek befolyásolják az impulzus továbbadását ezen a szinten és a motoros lepedék megsemmisülését. A betegek 15% -ának, akik nem rendelkeznek ilyen AchR antitestekkel, 20-50% -uk rendelkezik MuSK antitestekkel, amelyek specifikus izomtirozin kináz ellen irányulnak [3]. A betegek többi részének valószínűleg ismeretlen antigének ellen irányulnak antitestjei a neuromuszkuláris csomópontban. Az MG szorosan korrelál a thymus patogenezisével. Az MG-ben szenvedő betegek 15% -ának van thymás daganata, és gyakran vannak olyan antitestjei, amelyek további harántcsíkolt izomantigének, például titin vagy rianodyne receptorok ellen irányulnak [5]. Ezek az antitestek gyakoribbak timómában és súlyos MG-ben szenvedő betegeknél, és hasznos markereknek tekinthetők ezeknél az állapotoknál [6,7]. Az MG-ben szenvedő betegek 60% -ának van thymus hipertrófiája, különösen fiatal nőknek, összehasonlítva a betegség 50 év feletti betegségével, akiknek normális vagy atrófiás thymusja van.
A múltban a myasthenia gravis gyakran krónikus és súlyos fogyatékosságot, valamint meglehetősen magas mortalitást okozott. Jelenleg a terápiás stratégiák és az intenzív terápia javítása miatt a prognózis és a várható élettartam megközelíti a normális szintet [8].
Trnak,-nektámenháló simptomatec
Az acetilkolinészteráz inhibitorok (amelyek közül a piridosztigmin a legelterjedtebb) gátolják az acetilkolin (Ach) lízist a neuromuszkuláris csomópontban, ami növeli az Ach elérhetőségét az Ach (AchR) receptorok stimulálásához, és ezáltal megkönnyíti az impulzusátvitelt a motorlemezben és további izomösszehúzódás. Ezek a készítmények a tüneti kezelés részét képezik, és a betegség kezdetén (újonnan GM-vel diagnosztizált betegeknél) és enyhe, lassan progresszív formákban, különösen a.
Ezeket a gyógyszereket általában jól tolerálják a szokásos 60 mg-os dózisok, napi 5 adagra osztva. A mellékhatásokat az Ach koncentrációjának növekedése okozza a muszkarin és nikotin szinapszisokban. A leggyakoribb muszkarinhatások a gyomor-bél hipermotilitása (epigastralgia, hasmenés), fokozott izzadás, fokozott bronchiális és emésztőrendszeri váladék [9,10] és bradycardia. A legfontosabb nikotin mellékhatás az izomszövetek és görcsök.
Ezekről a gyógyszerekről nincsenek randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatok, de az esetjelentések, az esetsorok és a klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy jelentős klinikai hatásuk van (IV. Osztályú bizonyíték).
A bizottság úgy döntött, hogy az antikolinészterázoknak a GM minden formájában (IV. Bizonyítékosztály) az első vonalbeli gyógyszereknek kell lenniük.
Az optimális dózist a klinikai javulás és a káros hatások egyensúlya határozza meg, és az időtől és a kapcsolódó gyógyszerektől függően változhat. Jelentés van az intranazálisan beadott piridosztigmin további hatásáról, bár ez a készítmény kereskedelemben nem kapható [11] (III. Osztályú bizonyíték).
Egy másik tüneti szer, az efedrin, amely növeli az Ach felszabadulását, gyengébb hatású és több mellékhatással rendelkezik, mint a piridosztigmin [12] (III. Osztályú bizonyíték). A piridostigmin az efedrin helyett előnyösebb az MG tüneti kezelésében (C ajánlási szint).
A 3,4-diaminopiridin felszabadítja az Ach-t az ideg terminális részéből, és Eaton-Lambert-szindróma kezelésére használják. Kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban ez a gyógyszer hatékonynak bizonyult veleszületett (örökletes és nem immun) myasthenia gravisban szenvedő betegeknél. A fiatalkori MG-ben szenvedő betegek nem reagáltak [13] (III. Osztályú bizonyíték). A készítmény nem ajánlott autoimmun MG-ben szenvedő betegek számára, bár hasznos lehet veleszületett myasthenia gravis bizonyos formáiban (C szintű ajánlás).
Trnak,-nektámenháló immunmodulátoroktar
Az MG terápia célja az antitestek termelésének vagy azok hatásainak elnyomása. Az immunterápia célja a remisszió kiváltása és fenntartása. Az MG-ben és a thymomában szenvedő betegek, illetve az anti-titin vagy anti-RyR antitestek általában súlyos betegségben szenvednek [6,14] (III. Osztályú bizonyítékok), ezért agresszívebb kezelésre szorulnak (C szintű ajánlás) - de ez).
A GM kezeléssel kapcsolatos legtöbb tanulmány nem elégséges. Nem lehet tudni, hogy hány betegnek volt timoma, és a vizsgálati adatokból nem lehet kivonni - a kezelési karra vonatkozóan -, hogy a betegek közül hánynak volt timómája és hányuknak nem. Nem ismert, hogy közülük hánynak volt timoma operálatlan betegeknél.
Az 1980 előtt végzett vizsgálatokban nem ismert, hogy hány betegnél volt AchR, és hánynál nem, és a MuSK elleni antitesteket nagyon nemrégiben mutatták ki. Gyermekeken és serdülőkön nincsenek kontrollált vagy prospektív immunszuppressziós vizsgálatok. Az eddigi adatok arra utalnak, hogy a GM minden immunológiai altípusa a klinikai megnyilvánulások eltérő klinikai spektrumával rendelkezik, és különböző tímuszos patológiákat társít, amelyeket figyelembe kell venni az optimális kezelés meghatározásakor.
vérplazmafereznak,-nek
Az antitestek a betegek szérumából membránszűréssel vagy centrifugálással távolíthatók el. A klinikai javulás az első héten jelentkezik és 1-3 hónapig tart. A plazmaferezis rövid távú előnyeit Gajdos [15] vizsgálta át, és arra a következtetésre jutott: "Nincsenek megfelelő randomizált vizsgálatok, de sok esetsorozat a plazmaferezis rövid távú előnyeiről számol be MG-ben, különösen a myasthenikus krízis során." Számos jelentés támogatja ezt az állítást [16-18] (IV. Osztály). Az 1986-os NIH konszenzus megállapította, hogy „a plazmaferezis hasznos MG-ben szenvedő betegeknél a timektómia előtt és a műtét után”, és hogy „értékes lehet a tünetek enyhítésében az immunszuppresszív terápia kezdeti időszakában és a myasthenikus krízisben” (osztály IV bizonyíték). A remisszió kiváltásához és a műtét előkészítéséhez súlyos esetekben a plazmaferezist ajánlják (B szintű ajánlás).
Beszámoltak arról, hogy a refrakter GM-ben hosszú ideig ismételten alkalmazták a plazmaferezist. A monoterápiában alkalmazott immunszuppresszióval összehasonlítva az immunszuppresszióval kombinálva nem igazolták a plazmaferezis hosszú távú előnyös hatásait [19] (II. Osztályú bizonyítékok). A Cochrane-összefoglaló arra a következtetésre jut, hogy: „nincsenek megfelelő randomizált vizsgálatok annak megállapítására, hogy a plazmaferezis javítja-e a hosszú távú prognózist MG-ben” [15] (I. osztályú bizonyítékok). Ezért a plazmaferezis nem ajánlott hosszú távú immunszuppresszióhoz MG-ben (B ajánlási szint).
Immunglobulinok beadása ban,-bentrnak,-nekvEnos
Az intravénás immunglobulinoknak pozitív hatása van az MG akut fázisának számos vizsgálatában [20] (IV. Osztályú bizonyíték). Ugyanazokra az indikációkra alkalmazták őket, mint a plazmaferezist: gyors progresszív betegség, súlyos betegek felkészítése timektómiára és adjuváns az immunszuppresszív terápia hosszú távú mellékhatásainak minimalizálására [21]. Egy nemrégiben végzett Cochrane-tanulmány összehasonlította az IgIv hatékonyságát a plazmaferezissel, más terápiákkal vagy placebóval. A következtetés az volt, hogy a GM exacerbációk kezelésében nincsenek szignifikáns különbségek az IgIv és a plazmaferezis között. A nem randomizált vizsgálatok azt mutatják, hogy ezekben a helyzetekben azonos hatékonyságúak [22] (I. osztályú bizonyítékok) (A. szintű ajánlás). Két multicentrikus randomizált vizsgálat azt sugallja, hogy bár a hatékonyság azonos, az IgIv-nek alacsonyabb a mellékhatása. Ezért előnyösebbek [23] (I. osztályú bizonyítékok). A Gajdos kontrollált vizsgálata a plazmaferezishez a szokásosnál kisebb plazma térfogatot használt fel az MG rohamok kezelésére, és arra a következtetésre jutott, hogy a klinikai javulás túl későn történt ahhoz, hogy helyesen meg lehessen határozni, melyik terápia hatékonyabb. Vannak publikált összefoglalók (de nem kiterjedten), amelyek megemlítik, hogy a plazmaferezis gyorsabban működne a miaszténikus válságban.
A GM enyhe vagy közepesen súlyos formáiban 6 hét után nincs különbség az IgIv és a placebo között. Enyhe exacerbációk esetén nem találtak különbséget az IgIv és a metilprednizolon között. Kontrollált, randomizált vizsgálatok nem mutattak szignifikáns hosszú távú funkcionális javulást az IgIv ismételt alkalmazásával az MG közepes vagy súlyos formáiban [22] (I. osztályú bizonyítékok).
A klinikai tapasztalatok szerint azonban az IgIv hasznos lehet a GM súlyos formáiban szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak a szteroidok vagy immunszuppresszánsok maximális dózisaira.
Timectomia
A timektómia számára számos műtéti módszer létezik: teljes vagy részleges szternotomia, transz-cervicalis vagy thoracoscopic. MG-ben nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok a thymectomiára. Nehéz összehasonlítani a különböző műtéti technikák eredményeit. A thymectomia azonban gyakori MG-ben mind thymoma, mind thymoma betegeknél. A műtét utáni klinikai javulás hónapokban vagy években következik be, ami megnehezíti a timektómia és az immunszuppresszió (általában egyidejűleg gyakorolt) hatásainak megkülönböztetését. Egy kontrollált vizsgálatban a thymectomia után 34% -os remissziót és 32% -os javulási arányt értek el, szemben a műtét nélküli betegek 8, illetve 16% -ával (III. Osztályú bizonyítékok). A thymectomia elvégzéséhez a GM-ben szenvedő betegnek a betegség stabil klinikai szakaszában kell lennie. A perioperatív morbiditás nagyon alacsony, és hegesedéssel, bronchopneumoniával, frenikus idegkárosodással, a transzsternális beavatkozások utáni szegycsont instabilitásával kapcsolatos problémákból áll.
Thymectomiával rendelkező Osserman) 3,7-szer nagyobb valószínűséggel érte el a remissziót, mint a thymectomia nélküli betegek (p