Elsődleges és kórházi ellátás - kissé megemelkedett vese szintek számítanak
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01497
Publikáció: 2017.12.07
Prim Hosp Care (de). 2017; 17 (13): 254-256
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Klinikai Orvostudományi Intézet, Bergeni Egyetem, Bergen, Norvégia, és Nefrológiai Osztály, Orvostudományi Tanszék, Haukeland Egyetemi Kórház, Bergen, Norvégia.
A gyakorlatban gyakori megállapítás az enyhén megnövekedett vesearány, vagyis különösen a kreatinin, valamint a szérumban vagy plazmában lévő karbamid szintjének emelkedése. Másrészt a progresszív nephropathiákkal ritkán találkoznak a családi orvoslásban, bár ezek nagyon fontosak az érintett betegek számára . Ezért nagyon fontos azoknak a betegeknek a hatékony osztályozása, akiknél még kissé megemelkedett veseértékek is vannak.
Első pontosítások
Ügy matrica
Egy 25 éves, lázas és normoton, jó állapotú férfi köhögéssel és enyhén véres köpetgel jelentkezik a háziorvosi rendelőben. Személyes előzmények: cigarettázó, és az elmúlt napokban csak 3-4 tablettát szedett Ponstan ® 500 mg-ból. Az elhúzódó pálya miatt két héttel később egy mellkasi kép készül, amely kétoldalú árnyékokat mutat. A kísérő vérvizsgálatok többek között azt mutatják, hogy kissé megemelkedett a kreatinin, 125 µmol/l (normális: 59-104 µmol/l). Az antibiotikum-terápiát akkor kezdik el, ha a tüdőgyulladást nem zárják ki. Hogy tovább?
A vér kreatinin- és karbamidszintje nem tükrözi pontosan a veseműködést. Ezért először ki kell számolnunk a glomeruláris szűrési sebességet (eGFR), amelynek során jelenleg a „CKD-EPI” (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/ gfr_calculator) kreatinin alapú képletet alkalmazzuk, különösen viszonylag jó pontossága miatt, a magasabb vesefunkciós tartományban is előnyös. Esetünkben ez 69 ml/perc/1,73 m 2 eGFR-t jelent, ami enyhe, de jelentős veseelégtelenségnek felel meg (normális: ≥90 ml/perc/1,73 m 2).
A közelgő differenciáldiagnózis szempontjából hasznos a diagnózist felosztani
- Postrenalis veseelégtelenség és
Nincs bizonyítékunk a prerenalis veseelégtelenségre dehidráció vagy veseartér szűkület értelemben (nem vaszkuláris beteg!). Csak egy kis mennyiségű Ponstan ® bevitele nem lehet különösebben fontos egy egyébként egészséges fiatalember számára, de a preglomeruláris érszűkület értelmében a veseműködés csökkenéséhez való kis hozzájárulás nem zárható ki teljesen.
A vese működésének postrenalis romlása az alsó húgyutak elzáródása szempontjából, például megnagyobbodott prosztata vagy daganat miatt, itt sem valószínű. A postrenalis veseelégtelenség általában ultrahangvizsgálattal könnyen kizárható.
Tehát a szobában vese-parenchymás vesebetegség van. Itt utalhatunk az anatómiára (erek, glomerulusok és tubulointerstitium) is, amint azt az 1. táblázat mutatja. Ez a táblázat összefoglalja a vesebetegségek alapvető osztályozását is.
| Asztal 1: A vesebetegségek alaposztályozása. | ||
| tanfolyam | megnyilvánulása | LehetségesKövetkezmények |
| akut | glomeruláris (pl. glomerulonephritis) | A GFR csökkenése |
| vs. | tubulo-interstitialis (pl. interstitialis nephritis, akut tubuláris nekrózis) | Proteinuria és Hematuria |
| krónikus | vaszkuláris (pl. ANCA-pozitív vasculitis) | artériás hipertónia |
Tanfolyam és további pontosítások
Nem áll rendelkezésre olyan parenchymás vesebetegség, mint például a magas vérnyomású nephroangiosclerosis vagy a diabéteszes nephropathia anamnéziás bizonyítéka. A megfelelő vizeletcsík-teszt utáni vizeletvizsgálatok azonban látómezőnként 3-5 eritrocita hematuriát és 1 g/nap szignifikáns proteinuriát mutatnak (normál: teljes képernyős 1. ábra: Vese biopszia Goodpasture szindróma esetén. V: Gyorsan progresszív glomerulonephritis (RPGN) extracapilláris sejtproliferációval (→), hematoxilin-eozin (HE) festéssel. B: Immunfluoreszcencia IgG-lerakódásokkal a glomeruláris bazális membrán mentén (→). Képek: M. Gugger, Berni Egyetem Patológiai Intézete.
A beteget azonnal plazmaferezissel és immunszuppresszióval kezelik (Endoxan ® és Solu-Medrol ®). A kreatinin értéke a menet során 95 µmol/l-re javult. Az ok-betegség viszonylag gyors felismerése, beleértve a vese biopsziát is, döntő volt a jó prognózis szempontjából. Az ultrahang által irányított vese biopszia manapság nagyon biztonságos eljárás minden korosztály számára; Ezen beavatkozások körülbelül 95% -át gondosan, komplikációk nélkül végzik, például makrohematuria vagy vérzés transzfúzióval vagy műtéti beavatkozásokkal [4].
Az RPGN vagy a vasculitis hónapokkal későbbi diagnózisa kiterjedt terápiás rezisztenciával és irreverzibilis veseelégtelenséggel járó glomerulusok szkleroterápiájához vezethet. Ezek a betegségek tehát a nephrológiában vészhelyzetek.
Másrészt, ha a kissé megemelkedett veseértékek lefolyása stabil marad az ismert alapbetegségek, például a hosszú távú diabetes mellitus vagy az ismert artériás hipertónia összefüggésében, különösen idősebb betegeknél, akkor várni kell.
következtetés a gyakorlatra
Még enyhén emelkedett veseértékek is nagyon fontosak lehetnek kevésbé tüneti betegeknél. A differenciáldiagnózis magában foglalja a prerenalis, postrenalis és a vese-parenchymás vesebetegséget. Gyakran progresszív glomerulonephritis (RPGN) vagy vasculitis figyelembevételére van szükség bizonytalan, különösen progresszív veseelégtelenség esetén. A gyors diagnózis, különösen a szerológia és a vese biopszia segítségével, nagy jelentőséggel bír az érintett egyének betegségprognózisa szempontjából.
Összeférhetetlenség
Levelezési cím
Levelezés:
Hans-Peter Marti
Nefrológiai professzor
Bergeni Egyetem
Klinikai Orvostudományi Osztály
Haukeland Egyetemi Kórház,
Jonas Liesvei 65
5021 Bergen, Norvégia
hans-peter.marti [at] uib.no
irodalom
1 Floege J, Amann K. Elsődleges glomerulonephritidek.
Gerely. 2016; 387 (10032): 2036-48.
2 Hellmark T, Segelmark M. A Goodpasture-kór (anti-GBM) diagnózisa és osztályozása. J Autoimmun. 2014; 48-49: 108-12.
3 Bareiss D, Hopfer H, Menter T, Jehle A, Burkhalter F. Goodpasture szindróma: Az akut anuriás veseelégtelenség ritka oka. Gyakorlat (Bern 1994). 2016; 105 (12): 715-20.
4 Tondel C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. A perkután vese biopsziák biztonsága és szövődményei 715 gyermeknél és 8573 felnőttnél Norvégiában 1988-2010. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7 (10): 1591-7.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/