Elsődleges és kórházi ellátás - Rövid információ az epehólyag és az epeúti rendellenességekről
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10114
Publikáció: 2019.09.04
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (09): 278-281
Stephan Vavricka a, Regula Capaul b
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Gasztroenterológiai és Hepatológiai Központ AG, Zürich; b Orvosok a zürichi Sternen Oerlikonban
A máj naponta 700–1300 ml epét termel, amely felelős a zsír emésztéséért és a különféle rosszul oldódó anyagok, például a bilirubin kiválasztásáért. Az epét az epehólyagban tárolják, és étkezés közben a duodenumba engedik. A szorosabban koordinált rendszerben a gyakorlatban előforduló leggyakoribb betegségeket és laboratóriumi paramétereket az alábbiakban tárgyaljuk.
Epehólyag-polipok
Az epehólyag-polipok az összes beteg 1,5–5% -ában találhatók hasi ultrahangvizsgálaton. A reszekált epehólyagokban 13,8–26% -ban írják le őket. Az epehólyag-polipok kimutatásában döntő tényező a méret. Amint a polip nagyobb, mint 1 cm, a Német Gasztroenterológiai, Emésztési és Metabolikus Betegségek Társaságának (DGVS) S3 irányelvei kolecisztektómiát javasolnak [1]. Tanulmányok azt mutatják, hogy a carcinoma kialakulásának valószínűsége 50% -kal magasabb, ha a magányos polipok ≥1 cm.
Általában azonban az epehólyag-polipok jóindulatúak, amelyek 60% -a koleszterin-polip (több koleszterin-polip esetén az epehólyagot patológiában "eper-epehólyagnak" nevezik). Az epehólyag-polipok abban különböznek az epekövektől, hogy nem képeznek akusztikus árnyékot, és az epehólyag falához kötődve maradnak, amikor a beteget áthelyezik.
A jóindulatú polipképződés második leggyakoribb formája az adenomyomatosis, amely túlnyomórészt nőknél fordul elő, és gyakran epekövekkel társul. Még mindig nem világos, hogy az adenomyomatosisok milyen mértékben járulnak hozzá a rosszindulatú fejlõdéshez. Arra a kérdésre, hogy kolecisztektómiát kell-e javasolni, az adatok nem egyértelműek.
Az adenomák viszont viszonylag ritkák, 4% -ban, de potenciális veszélyt jelentenek az adenoma carcinoma szekvencia miatt (összehasonlítva a vastagbél polipjaival), különösen azért, mert az adenoma carcinoma a leggyakoribb rosszindulatú polip forma (1. táblázat).
| Asztal 1: Különböző epehólyag-polipok gyakorisága [6]. | |
| Művészet | frekvencia |
| Jóindulatú polipok | |
| Koleszterin polipok | 60% |
| Adenomyomatosis | 25% |
| Gyulladásos polipok | 10% |
| Adenomas | 4% |
| Különféle: leiomyoma, fibroma, lipoma | 1% |
| Rosszindulatú polipok | |
| Adenokarcinómák | 80% |
| Különféle: mucinos cystadenomák, laphámsejtes karcinómák, adenoakantómák | 20% |
Elvileg a következõk érvényesek: Ha a polip 1 cm-rel elöl van, akkor a kolecystectomia fent említett indikációja érvényes, és a betegnek cholecystectomia kell, hogy legyen, függetlenül a tünetektõl.
Sürgősségi kolecisztektómia javallt, ha akut kolecisztitiszben szenvedő betegek fordulnak elő: fennáll a perforáció és a súlyos tályogképződés veszélye. Ha az anamnézis napokkal késik, a terápia elsősorban antibiotikumok beadását jelenti, mielőtt a kolecisztektómia későbbi időpontban elvégezhető lenne. Ennek ellenére az ilyen eseteket tisztázás céljából egy sebészeti sürgősségi osztályra kell utalni.
Choledocholithiasis
A choledocholithiasis (epevezeték kövek) diagnózisa a kockázati szinttől függően változik (1. ábra). Ha a májfunkció értékei és az epevezeték mérete normális, további vizsgálatokat nem kell folytatni. Közepes kockázat áll fenn, ha a beteg 55 évnél idősebb, és egyéb szövődmények vannak, például megnagyobbodott epevezeték, megnövekedett bilirubinértékek vagy kolecisztolithiasis. Ezután további pontosításra van szükség endosonográfiai ultrahangvizsgálattal (EUS) vagy mágneses rezonancia kolangiopancreatográfiával (MRCP). Különösen a mikrolithiasis esetében az EUS-vizsgálat felülmúlja az MRCP-vizsgálatot. A vándorló epevezetékkövek okozta időszakos elzáródás esetén a diagnózis nehéz.
Teljes képernyő 1. ábra: Az epevezeték kövek előfordulásának kockázati tényezői a ductus hepatocholedochusban. A betegek három kockázati csoportra oszthatók: alacsony kockázatú, közepes kockázatú vagy magas az epevezeték köveinek kockázata. Ez a besorolás a klinikai és laboratóriumi paraméterek kombinációján alapul. Az így kapott terápia így meghatározható [10, 13].
Az epeutak köveinek gyanújának beigazolódása esetén ERCP-t (endoszkópos retrográd kolangio-pancreatográfia) hajtanak végre, amelyet a lehetséges mellékhatások figyelembevételével csak akkor szabad végrehajtani, ha az epeutak köveinek kockázata meghaladja az 50% -ot, vagy cholangitis gyanúja.
A cholangitis a choledocholithiasis rettegett következménye. A cholangitis gyorsan életveszélyessé válhat, különösen az idősebb betegek számára. Első vonalbeli ERCP-t kell tehát elvégezni cholangitisben szenvedő betegeknél, akiknek dilatált máj epeútja (DHC) meghaladja a 6 mm-t, a DHC-ben lévő epekő hasi ultrahangján vagy 4 mg/dl-nél nagyobb bilirubinszint-növekedés esetén.
Elsődleges biliaris cholangitis és primer sclerosis kolangitis
A kolesztatikus hepatopathiák között szerepel a primer biliaris cholangitis (PBC), amely a nők 80–90% -át érinti, és a primer sclerosis cholangitis (PSC), amely a férfiak 60–80% -a. A primer biliaris cholangitis klinikai gyanúja fennáll a viszketés, a krónikus fáradtság, a hepatomegalia, valamint a steatorrhoea és a xanthelasma esetében. A szerológiai diagnosztikai kritériumok a megnövekedett AP (alkalikus foszfatáz) értékek és az AMA (anti-mitokondriális antitestek) értékek (AMA-M2> 1:40) a normának több mint másfélszeresével. Szükség esetén a májbiopszia kizárhatja a társbetegségeket, mint például az autoimmun hepatitis és az alkoholmentes steatohepatitis. A lehetséges társuló betegségek nagy száma miatt (2. tábla) aktívan további kísérő betegségeket kell keresni.
| 2. táblázat: Társult betegségek és lehetséges társbetegségek primer biliaris cholangitisben (PCB) szenvedő betegeknél. | ||
| Autoimmun betegség | ||
| Sjögren-szindróma | → Xanthelasma | |
| csontritkulás | > 75% | |
| Vese tubuláris acidózis | 3 × ULN | Alkalikus foszfatáz> 1,5 ULN> 6 hónapig |
| Autoantitestek | 80% pANCA (anti-neutrofil citoplazmatikus antitestek), patogenetikailag nem releváns | Antimitokondriális antitestek (AMA), AMA-M2> 1:40 |
| Májbiopszia | jelzés - Nem figyelemre méltó cholangiogram és a PSC tartós gyanúja - A társbetegségek (autoimmun hepatitis, alkoholmentes steatohepatitis) kizárása szövettan - Az epeutak hagymabőrszerű falazása | jelzés - az alkalikus foszfatáz vagy az antimitochondriális antitestek (AMA) nem indikatívak - A társbetegségek (autoimmun hepatitis, alkoholmentes steatohepatitis) kizárása |
Megnövekedett májértékek
Teljes képernyő 2. ábra: A laboratóriumi paraméterek értelmezése. Teljes képernyő 3. ábra: A megnövekedett kolesztázis-paraméterek tisztázása [11, 14].
Hitelek
Levelezési cím
Prof. Dr. med. Stephan Vavricka
Gasztroenterológiai és Hepatológiai Központ AG
Vulkanplatz 8
CH-8048 Zürich
vavricka [at] zgh.ch
irodalom
1 Lammert F, Neubrand MW, Bittner R, Feussner H, Greiner L, Hagenmüller F és mtsai. S3 irányelvek az epekövek diagnosztizálására és kezelésére. Német Emésztési és Metabolikus Betegségek Társasága és az Emésztőrendszer Német Társasága. Z gasztroenterol. 2007. szeptember; 45 (9): 971-1001.
2 Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Epehólyagrák: társult állapotok, szövettani típusok, prognózis és megelőzés. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014. május; 26 (5): 562-9.
3 Wölnerhanssen B, Peterli R. Epekövek - tünetmentesek: kolecisztektómia! - másolat. Svájci Med Fórum. 2005; 05 (28): 753-4.
4 Frey M, Criblez D. Cholecystolithiasis. Svájci Med Fórum. 2001; 01 (32): 805-9.
5 Portincasa P, Vacca M, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, van Erpecum KJ, van Berge-Henegouwen GP. Elsődleges szklerotizáló cholangitis: a diagnózis és a terápia frissítése. Világ J Gasztroenterol. 2005. január 7.; 11 (1): 7-16.
6 Laitio M. Az emberi epehólyag epitheliális neoplazmáinak hisztogenezise II. A carcinoma osztályozása morfológiai jellemzői alapján. Pathol Res Pract. 1983 Aug; 178 (1): 57-66.
7 Weedon D, szerk. Az epehólyag patológiája. New York, NY: Masson Publishing; 1984.
8 Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, Gold EB, Watnik M, Utts J és mtsai. Kockázati tényezők és társbetegségek primer biliaris cirrhosisban: kontrollált interjúalapú vizsgálat 1032 beteg bevonásával. Hepatológia. 2005. november; 42 (5): 1194-202.
9 Talwalkar JA, Lindor KD. Elsődleges biliaris cirrhosis. Gerely. 2003. július 5.; 362 (9377): 53-61.
10 Frossard JL, Spahr L. ERCP az epekő hasnyálmirigy-gyulladásában. N Engl J Med. 2014. május 15., 370 (20): 1954-5.
11 Pratt DS, Kaplan MM. A kóros májenzim értékelése tünetmentes betegeket eredményez. N Engl J Med. 2000, április 27; 342 (17): 1266-71.
12 Cho SR, Lim YA, Lee WG. Egészséges felnőttekben a bél izoenzimjei miatt szokatlanul magas az alkalikus foszfatázszint. Clin Chem Lab Med. 2005; 43 (11): 1274-5.
13 Lowe AS, Kay CL. Nem invazív verseny az endoszkópos ultrahangért. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2005; 15 (1): 209-24, xi.
14 Cho SR, Lim YA, Lee WG. Egészséges felnőttekben a bél izoenzimjei miatt szokatlanul magas az alkalikus foszfatázszint. Clin Chem Lab Med. 2005; 43 (11): 1274-5.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/