Elsődleges hiperparatireoidizmus springerlink
Három izgalmas esetjelentés és hír a diagnózisról és a terápiáról
Három érdekes esetjelentés és újítás a diagnózisban és a terápiában
Összegzés
Az elsődleges hyperparathyreosis (pHPT) viszonylag gyakori endokrin rendellenesség. Gondosan meg kell vizsgálni és ki kell dolgozni a „tünetmentes pHPT” és a „tünetmentes pHPT kísérő, gyakran néma szövődményekkel” megkülönböztetését, hogy meghatározható legyen a páciens számára a legjobb cselekvési irány. A tüneti tünetekkel járó betegek szokásos terápiája a műtét, mint sok tünetmentes pHPT-s beteg esetében, ha az irányadó kritériumok teljesülnek. A kolin és a metionin PET (pozitronemissziós tomográfia)/CT (komputertomográfia) és a rádiófrekvenciás abláció (csak egyes esetekben) mind az diagnosztikai, mind a terápiás lehetőségeket javították az érintettek számára az elmúlt években.
Absztrakt
Az elsődleges hyperparathyreosis (pHPT) gyakori endokrin rendellenesség. A valóban tünetmentes pHPT és a szövődményekkel járó aszimptomatikus pHPT közötti különbség gyakran nehéz, és a betegeket alaposan meg kell vizsgálni. A tüneti tünetekkel küzdő és a jelenlegi irányadó kritériumoknak megfelelő tünetmentes betegek esetében a szokásos terápia a műtét. Az elmúlt években a diagnózis és a terápia elegánsabbá vált a kolin és a metionin PET/CT diagnosztizálásával és a rádiófrekvenciás ablációval a terápiában bizonyos esetekben.
bevezetés
Ideális esetben a pHPT-t minden tervezett pajzsmirigy-műtét előtt ki kell zárni, mivel egy további beavatkozás a szövődmények lényegesen nagyobb kockázatával járna [11].
A diagnózis biokémiai úton történik, és általában egyszerű (hiperkalcémia és megnövekedett mellékpajzsmirigy-hormon), de a lokalizáció néha nehéz. A „normokalcémiás hiperparatireoidizmus” klinikai jelentősége még mindig viszonylag nem világos, de itt alapvetően ugyanazok a hatások várhatók az anyagcserére, mint a tünetmentes pHPT esetén. Normál kalcium- és emelkedett mellékpajzsmirigy-hormon (PTH) esetén a másodlagos hiperparatireoidizmus (HPT) differenciáldiagnosztikája nagyon fontos. Ez akkor működik a legjobban, ha veseelégtelenség, D-vitamin-hiány, gyomor-bélrendszeri betegség (kalcium felszívódási zavar) és hiperkalciuria kizárható. Ami a lehetséges művelet szükségességét illeti, a szakértők szerint ugyanazok az invazív eljáráshoz szükséges döntéshozatali irányelvek vonatkoznak a normokalcémiás HPT-re, mint a tünetmentes pHPT-re.
A nyaki szonográfiával gyakran kimutatható a mellékpajzsmirigy adenoma (NSDA), bár ez természetesen függ a beteg jellemzőitől, például az általános akusztikai feltételektől és mindenekelőtt a vizsgáztató tapasztalatától. Ultrahangon az NSDA többnyire hipoechogén, bár a normál mellékpajzsmirigy (NSD) izo- vagy hiperechogén. Ha a PTH intraoperatív módon meghatározható, és nincs genetikai ok gyanúja, valószínűleg egyértelmű preoperatív ultrahang elégséges a mellékpajzsmirigy eltávolítására. Gyakran azonban szeretné, ha az ultrahang megállapításait egy sestamibi SPECT (single photon emissziós komputertomográfia) vizsgálat igazolja. Az esetek kb. 85–90% -ában az egyes adenómák okozzák a pHPT-t. A multinoduláris NSDA lokalizációja iránti érzékenység egyértelműen korlátozott mind a szonográfiával, mind a sestamibi SPECT szcintigráfiával.
A Sestamibi SPECT szcintigráfia az esetek 70-80% -ában képes lokalizálni a felelős mellékpajzsmirigyet magányos adenomákban; H. a lokalizáció negatív bizonyítéka nem ritka a mindennapi klinikai gyakorlatban. Jelentős újítás itt a kolin PET/CT, amely néhány évig nagyon hasznosnak bizonyult a rutin klinikai gyakorlatban és érzékenysége/specificitása> 90% volt [12, 13]. Kiválasztott egyedi esetekben a metionin PET (csak néhány központban érhető el) figyelembe vehető [14].
Az, hogy a pHPT (elsősorban műtéti) rehabilitáció ajánlott-e, a klinikai gyakorlattól és a speciális vizsgálatoktól függ. Alternatív megoldásként termikus abláció (rádiófrekvenciás abláció [RFA]) lehetséges bizonyos esetekben [15]. A mellékpajzsmirigy eltávolítására ellenjavallt betegeknél Cinacalcet (Mimpara) gyógyszeres terápia is lehetséges [16, 17].
A pHPT-s terhes nőknél végzett retrospektív ausztrál vizsgálat releváns maternofetalis morbiditást (különösen koraszülést és preeclampsiát) mutatott ki, különösen konzervatív kezelésű betegeknél [18].
A jelenlegi irányelvek, a D-vitamin és a kalcium bevitele
A "tünetmentes" hiperparatireoidizmusban a sebészeti beavatkozással kapcsolatos döntéshozatal jelenlegi irányelvei 2014-ben jelentek meg. Korábban mindig voltak kisebb kiigazítások. Ezek az irányelvek általában nagyon jól megalapozottak és sok esetben nagy segítséget nyújtanak a döntéshozatalban. Ennek az értékelésnek a legfontosabb paraméterei a kalciumszint, a törések, a vesefunkció és a vizelet kalcium kiválasztása ([19]; 1. táblázat).
A csontsűrűség mérésében (kettős röntgenabszorpciós módszer, DXA) a kérgi csont rögzítésére szolgáló sugármérés mellett csigolya morfometriát kell végezni a tünetmentes csigolyatest törések kimutatására is. Meg kell határozni a vizelet kalciumát is (ideális esetben 24 órás vizeletben, azonban jó alternatíva az éhomi foltos vizeletmérés).
A D-vitamin hiányát meg kell keresni és ki kell javítani a natív D-vitaminnal. Az alacsony kalciumtartalmú étrend elavult - a kalciumot lehetőleg táplálkozás útján kell bevenni, csak szükség esetén kiegészítésként [5, 9]. Ha a hiperkalciuria releváns, kontrollált tiazid diuretikumok kipróbálhatók [20], bár ezeket a pHPT kialakulásának kockázati tényezőként is tárgyalják [9].
Case matricák
1. eset
J. asszony 27 éves, és Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásában egy ideje pajzsmirigy-elégtelensége van. A nyaki régióról több szonográfia is készült, amelyekben csak egy kis pajzsmirigyet figyeltek meg. Körülbelül egy éve a beteg hányingerről és a közérzet nem specifikus károsodásáról panaszkodott. Egy laboratóriumi vizsgálat a szérum kalcium (2,80 mmol/l), a PTH (135 pg/ml) és a vizelet folt kalcium (0,77 mmol/mmol) növekedését mutatta. A csontsűrűség mérés (DXA) oszteopéniát mutat a sugarán (T-Score −2,8), így összességében egyértelmű jelzés van a műtétre.
Külső NSD szcintigráfia nem tudta azonosítani az adenomát. Külsőleg és velünk együtt is, a többszörösen megcélzott ultrahang negatív volt, ekkor regisztráltuk a beteget kolin PET/CT vizsgálatra. Ez egyértelműen megmutatta az NSDA-t a jobb farok helyén. A bonyolult műtét után a páciens biokémiai úton meggyógyul, és jelentősen javult általános állapotról számol be.
Kulcsüzenet
Klasszikus műtéti indikáció és negatív lokalizációs diagnózis (ultrahang és sestamibi SPECT vizsgálat) esetén a kolin PET/CT gyakran hasznos következő diagnosztikai lépés.
2. eset
H. asszony 67 éves, és a releváns primer hiperparatiroidizmus és a nyílt csontritkulás többszörös csigolyatöréssel (Th 6, 7, 8) már régóta ismert. Számos egyéb betegség (2-es típusú diabetes mellitus, elhízás BMI 33, pitvarfibrilláció NOAC alatt, OSAS éjszakai CPAP terápia alatt) is fennáll évek óta. Másutt műtétet javasoltak, de a társbetegségek miatt megnő az anesztézia kockázata (legalábbis ASA 3), és a beteg nagyon óvatosan jár el a műtét miatt. A laboratóriumi vizsgálatok megnövelt szérum kalciumszintet (2,75 mmol/l), PTH-t (222 pg/ml) és csökkent D-vitamint (16 ng/ml 6000 NE D3/hét ellenére) mutattak ki.
Mivel az NSDA topográfiailag kedvező, a betegnek RFA-t ajánlottak fel a részletes magyarázat részeként. Az NSDA-t „PTH-mosással” (szúrás és PTH-meghatározás) rögzítettük (jobb farok, 9 × 4 mm méretű; 0,14 ml össztérfogat). Tíz perccel az RFA után komplikációk nélkül a PTH 220-ról 20 pg/ml-re csökkent. A következő hetekben klinikailag enyhe éhes csont szindróma volt észlelhető a megnövekedett D3-vitamin és kalciumbevitel ellenére. Három hónappal az RFA után a kezelt NSD térfogata 62% -kal csökkent (0,06 ml, 1a. Ábra, b). Biokémiai szempontból a laboratóriumi értékek az utolsó ellenőrzésnél a normál tartományban voltak (2,46 mmol/l kalcium). A caudalisan elhelyezkedő NSDA RFA-jának példája látható az 1. ábrán.
a 2. eset. Jobb caudalis NSD adenoma látható, a fehérjével korrigált szérum kalciumszint 3,10 mmol/l-rel, a PTH 139 pg/ml-rel nőtt. Tíz perccel a rádiófrekvenciás abláció befejezése után a PTH 17 pg/ml-re csökkent. Három hónappal a rádiófrekvenciás abláció (RFA) után a kezelt NSD térfogata 80% -kal csökkent, és elsősorban a nem létfontosságú szövetmaradéknak felel meg. Tíz hónappal az abláció után az összes releváns paraméter továbbra is a normál tartományon belül van
Kulcsüzenet
A megfelelő társbetegségek, az anesztézia megnövekedett kockázata, valamint az anatómiailag kedvező feltételek mellett az RFA bizonyos esetekben jó alternatíva lehet a műtét előtt.
3. eset
a Elnyújtott mellékpajzsmirigy-adenoma olyan betegnél, akinek néhány évvel ezelőtt koponya ipsilaterális mellékpajzsmirigy-eltávolítása volt, és a közelmúltban kiújult hypercalcaemia volt. Genetikai ok kizárható. Könnyen látható a mellékpajzsmirigy adenoma hipervaszkularizációja. c Három hónap elteltével a maradék NSD mennyisége 85% -kal csökkent a kezdeti értékhez képest. Az NSD maradványainak "devitalizációját" jól kifejezi a vaszkularizáció hiánya
Kulcsüzenet
Az intrathyreoid NSDA esetében az RFA megőrizheti az egészséges pajzsmirigy parenchymát.
Kolin PET/CT
Ha az adenoma nem lokalizálható szonográfiával és szcintigráfiával, fontolóra kell venni a kolin PET/CT alkalmazását. Bár ez drágább, szinte mindig bizonyítani tudja a lokalizációt [12, 13].
Egy átfogó költség-haszon elemzés azt mutatta, hogy az a priori kolin PET/CT vizsgálata minden beteg esetében nem sokkal drágább, mint az előző diagnosztikai eljárás, 20–30% -ban, a negatív sestamibi eredmények miatt [22]. Ezenkívül a kolin PET/CT lokalizációs diagnosztikája után nagyon valószínű, hogy intraoperatív PTH meghatározást lehet elhagyni, ami szintén pozitív hatással lenne a költség-haszon elemzésre.
RFA hyperparathyreosisban
A primer hyperparathyreosis végleges rehabilitációját műtéti úton kell elvégezni. A klasszikus műtéti beavatkozás mellett a rádiófrekvenciás abláció is figyelembe vehető bizonyos esetekben. Ehhez a mellékpajzsmirigy adenomának elsősorban meg kell felelnie bizonyos feltételeknek (azonosítás, általános topográfia és elhelyezkedés az erekhez viszonyítva/N. Recurrens, méret). Az előnyök közé tartozik az intervenciós eljárás helyi érzéstelenítésben, a járóbeteg-kezelés és a nagyon rövid lábadozás. Ez nagy előny lehet, különösen az idősebb vagy polimorbid emberek esetében, akiknél nagy az érzéstelenítés/műtét kockázata.
irodalom
Asban A, Dombrowsky A, Mallick R, Xie R, Kirklin JK, Grogan RH et al (2019) A hyperparathyreosis diagnosztizálásának és kezelésének elmulasztása hiperkalcémiás betegek körében: beavatkozási lehetőségek a beteg és az orvos szintjén a műtéti beutalás növelése érdekében. Pii onkológus: teonkológus.2018-0424. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2018-0424
Bilezikian JP, Cusano NE, Khan AA, Liu JM, Marcocci C, Bandeira F (2016) Elsődleges hyperparathyreosis. Nat Rev Dis Primers 2: 16033
Rolighed L, Amstrup AK, Jakobsen NF, Sikjaer T, Mosekilde L, Christiansen P et al (2014) „Tünetmentes” primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél az izomműködés károsodott. Világ J Surg 38 (3): 549-557
Selberherr A, Hormann M, Prager G, Riss P, Scheuba C, Niederle B (2017) „Néma” vesekövek „tünetmentes” primer hyperparathyreosisban - a multidetektoros számítógépes tomográfia és az ultrahang összehasonlítása. Langenbeck Arch Surg 402 (2): 289-293
Bilezikian JP (2018) Elsődleges hiperparatireózis. J Clin Endocrinol Metab 103 (11): 3993-4004
Silva BC, Cusano NE, Bilezikian JP (2018) Elsődleges hyperparathyreosis. Legjobb gyakorlat Res Clin Endocrinol Metab 32 (5): 593-607. https://doi.org/10.1016/j.beem.2018.09.004
Cetani F, Saponaro F, Borsari S, Marcocci C (2019) Az elsődleges hiperparatireoidizmus családi és örökletes formái. Első Horm Res 51: 40-51
Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC Jr. (2005) A primer hyperparathyreosis diagnózisának és kezelésének szisztematikus áttekintése 1995-től 2003-ig. Otolaryngol Head Neck Surg 132 (3): 359-372
Bilezikian JP, Bandeira L, Khan A, Cusano NE (2018) Hyperparathyreosis. Lancet 391 (10116): 168-178
Bhangu JS, Selberherr A, Brammen L, Scheuba C, Riss P (2019) A kalcium kiválasztásának és a kalcium/kreatinin clearance arányának hatékonysága a családi hipokalciurikus hiperkalcémia és az elsődleges hiperparatiroidizmus differenciáldiagnózisában. Nyak 41 (5): 1372-1378
Medas F, Tuveri M, Canu GL, Erdas E, Calò PG (2019) Reoperatív pajzsmirigy műtét utáni szövődmények: 152 egymást követő eset retrospektív értékelése. Frissíti a Surg-ot. https://doi.org/10.1007/s13304-019-00647-y
Broos WAM, van der Zant FM, Knol RJJ, Wondergem M (2019) Kolin PET/CT a mellékpajzsmirigy képalkotásában: szisztematikus áttekintés. Nucl Med Commun 40 (2): 96-105
Treglia G, Piccardo A, Imperiale A, Strobel K, Kaufmann PA, Prior J, Giovanella L (2018) A kolin PET diagnosztikai teljesítménye a hiperfunkciós mellékpajzsmirigyek kimutatására a hyperparathyreosisban: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 46 (3): 751-765. https://doi.org/10.1007/s00259-018-4123-z
Møller ML, Rejnmark L, Arveschoug AK, Højsgaard A, Rolighed L (2018) A 11C-metionin-pozitron emissziós tomográfia klinikai értéke tartós primer hyperparathyreosisban - esettanulmány mediastinalis mellékpajzsmirigy adenómával. Int J Surg Rep. 45, 63-66
Machi J (2006) A rádiófrekvenciás abláció a hyperparathyreosis esetén: lehet-e új kezelés? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 16 (2): 116
Khan A, Bilezikian J, Bone H, Gurevich A, Lakatos P, Misiorowski W et al (2015) A cinacalcet normalizálja a szérum kalciumot kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél, műtét ellenjavallatokkal. Eur J Endocrinol 172 (5): 527-535
Schwarz P, Body JJ, Cap J, Hofbauer LC, Farouk M, Gessl A et al (2014) A PRIMARA-tanulmány: Prospektív, leíró, megfigyelő tanulmány a cinacalcet használatának áttekintésére primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél a klinikai gyakorlatban. Eur J Endocrinol 171 (6): 727-735
Rigg J, Gilbertson E, Barrett HL, Britten FL, Lust K (2019) Primer hyperparathyreosis terhességben: anyai és magzati eredmények egy kvaterner beutaló szülészeti kórházban, 2000-től 2015-ig. J Clin Endocrinol Metab 104 (3): 721-729
Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C et al (2014) Útmutatások az aszimptomatikus primer hiperparatireózis kezeléséhez: összefoglaló nyilatkozat a negyedik nemzetközi műhelyből. J Clin Endocrinol Metab 99 (10): 3561-3569
Riss P, Kammer M, Selberherr A, Bichler C, Kaderli R, Scheuba C és mtsai (2016) A tiazidbevitel hatása a kalcium- és a mellékpajzsmirigy-hormon szintjére primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél. Clin Endocrinol (Oxf) 85 (2): 196-201
Bai B, Chen Z, Chen W (2018) A pajzsmirigy-eltávolításban előforduló mellékpajzsmirigy-eltávolítás kockázati tényezői és eredményei: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. PLoS ONE 13 (11): e207088