Emésztési vérzés és antitrombotikus kezelés - Gyakorlati útmutató orvosoknak; StetoscopCardio
A szív- és érrendszeri patológiában manapság az antitrombotikus terápiát gyakran jelzik. Az elmúlt években új termékeket, például P2Y12 receptor gátlókat (klopidogrel, prasugrel vagy tikagrelor) vagy új orális antikoagulánsokat (NACO) - dabigatránt, rivaroxabánt, apixabánt vagy edoxot - adtak a hagyományos aszpirin vagy K-vitamin (AVK) antagonistákhoz. Az ilyen kezeléseken áteső betegeknél elektív emésztési endoszkópos eljárásokra lehet szükség, vagy gasztroenterológushoz fordulhatnak az antitrombotikus terápia vérzéses szövődményeinek sürgős kezelésére.
A különböző endoszkópos manőverek magas vagy alacsony vérzési kockázattal járnak (1. táblázat). Másrészt az antitrombotikus kezelés abbahagyása csökkentheti a vérzés kockázatát, de növelheti a kardiovaszkuláris eseményekét. A thromboemboliás események kockázata antitrombotikus kezelés hiányában összefügg azzal a patológiával, amely szükségessé tette annak megkezdését (2. táblázat).
Ezért mielőtt az antitrombotikus kezelésben részesülő betegeknél endoszkópos eljárásokat végeznének, az orvosnak mérlegelnie kell az eljárás sürgősségét vagy választható jellegét, a gyógyszeres kezeléssel járó vérzés kockázatát, az elvégzett endoszkópos manőverrel járó vérzés kockázatát és a kardiovaszkuláris szövődmények kockázatát. antitrombotikus abbahagyás.
Választható endoszkópos eljárások
Ha az antikoaguláns kezelést korlátozott ideig jelzik, az elektív endoszkópos eljárásokat a végéig el kell halasztani. Az alacsony kockázatú beavatkozás előtt az antikoaguláns terápiát nem kell módosítani, amíg az INR a terápiás intervallum alatt fennmarad. Ha magas kockázatú eljárás javasolt, az AVK-t 5 napig le kell állítani, és előtte 1-2 nappal dabigatránt kell alkalmazni. INR-érték 1 .
Sürgősségi endoszkópos eljárások
Gasztrointesztinális haemorrhagiás esemény esetén a vérzésszabályozáshoz szükség lehet az antitrombotikus kezelés ideiglenes leállítására, és néha annak megfordítására. A vérzéscsillapítás után felmerül a terápia folytatásának problémája. Ez akkor indítható újra, ha a vérzés kockázatát alacsonyabbnak ítélik meg, mint a tromboembóliát.
A vérzéses kiújulás kockázatát a Forrest-osztályozás formájában szintetizált endoszkópos kritériumok figyelembevételével lehet értékelni (5. táblázat). A nagy nyombélfekélyek (> 1-2 cm), amelyek a nyombél hátsó falán vagy a gyomor kicsi görbületén helyezkednek el, szintén magas vérzési gyakorisággal járnak 4. A vérzés megismétlődésének és a halálozás kockázatának értékelésére a Rockall-pontszámot használják (6. táblázat).
| Megnövekedett kockázat | Közepes kockázat | Alacsony kockázatú |
| koszorúér- vagy agyi érrendszeri esemény az elmúlt 3 hónapban | koszorúér- vagy agyi érrendszeri esemény 3 hónapnál régebbi | vérlemezkék elleni kezelés az elsődleges megelőzés érdekében |
| fém koszorúér-sztent (BMS) beillesztése az utolsó hónapban | aortocoronaria bypass | |
| egy farmakológiailag aktív sztent (DES) behelyezése az elmúlt 6-12 hónapban | ||
| BMS - fém stentrudak (fedetlen stent); DES - gyógyszer eluáló sztent (farmakológiailag bevont sztent). | ||
| Megnövekedett kockázat (> 10%/év) | Mérsékelt kockázat (4-10%/év) | Alacsony kockázat (1 cm, reszekció "> Szelepprotézisek:
A vérlemezkék elleni terápiát a hemosztázis eléréséig fel kell függeszteni. Ha a vérzés súlyos, hasznos lehet a thrombocyta-gátló hatás visszaváltása a thrombocyta-transzfúzióval, bár korlátozott hatékonysággal. Az endoszkópos hemostasis után a lehető leghamarabb vissza kell állítani az aszpirint (hemodinamikailag stabil betegeknél legkésőbb 3-5 napig). A P2Y12 receptor gátlók újbóli bevezetésének időpontját a vérzés és a trombózis kockázata alapján kell meghatározni. Az antikoaguláns kezelést addig állítják le, amíg a vérzéscsillapítás meg nem valósul. Súlyos vérzés vagy antikoagulánsok túladagolása esetén hatásuk akár megfelelőnek is tekinthető K-vitaminnal, frissen fagyasztott plazmával, protrombin komplex (PCC) koncentrátummal vagy aktivált rekombináns VII faktorral. Az AVK cseréje intravénásan beadott nem frakcionált heparinnal nagy kockázatú vérzéses elváltozások esetén válhat lehetõvé magas trombotikus kockázatú betegeknél. Az AVK újra beadható, amint a hatékony vérzéscsillapítás megvalósul. Ezért a beteg helyes kezelése antitrombotikus kezeléssel és az emésztőrendszeri vérzés kockázata gyakran olyan kihívás, amely szoros együttműködést igényel a kardiológus és a gasztroenterológus között. Az ismételt kockázatértékelés megfelelő terápiás döntést eredményezhet, minden esetre egyedileg. A STETOSCOPCARDIO ÜZENET
BIBLIOGRÁFIA
Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. A visszatérő vérzés prediktorainak szisztematikus áttekintése vérzéses peptikus fekélyek endoszkópos hemosztatikus terápiája után. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 2625-2632. Dr. Cristian Balahura Gasztroenterológiai Klinika, Bukaresti Sürgősségi Klinikai Kórház Gabriel Constantinescu Gasztroenterológiai Klinika, Bukaresti Sürgősségi Klinikai Kórház |