Érbetegségek - mélyvénás trombózis - műtéti gyakorlat Sievering, Bécs

meghatározás
Az akut mély láb/kismedencei trombózis (DVT) a mélyvénák és az izomvénák részleges vagy teljes elzáródása vérrögök által. Az ilyen vérrögök általában növekednek és embolizálnak a tüdőben. A trombózis jelentős oldódása spontán, akut stádiumban, vagy csak kivételes esetekben szokásos terápiában történik. A további folyamat során néha kötőszövet-szerveződés zajlik, de főleg rekanalizáció történik a szelepek megsemmisülésével. Gyakori a krónikus vénás elégtelenség kialakulása. Ez a súlyos következmény és az a tény, hogy a restitúciós terápia csak ritkán lehetséges, igazolja a gyors diagnózis és kezelés szükségességét.

okoz
A phlebothrombosis vagy a mélyvénás trombózis kialakulásának bizonyos kockázati tényezői vannak. Az egészségtudatos embereknek és minden orvosnak ismernie kell ezeket a kockázati tényezőket a megfelelő megelőző intézkedések meghozatala érdekében. Ha egy személynek több kockázati tényezője van, a trombózis kockázata ennek megfelelően növekszik.

Kockázati tényezők
A betegeknél a legnagyobb a poszt-trombotikus szindróma kialakulásának kockázata
vénás trombózissal. Végül a post-thromboticus szindrómára vonatkozik
ugyanazok a kockázati tényezők, mint a trombózis esetén. Itt azonban hangsúlyozni kell
Túlsúly (elhízás) és a vénás betegségek előfordulása,
mint például a phlebitis vagy a visszér (visszér).

A gyakori kockázati tényezők a következők:

előrehaladott kor,
Elhízottság,
túlzott alkoholfogyasztás,
Immobilizálás z. B. ágynyugalom vagy bénulás, hosszú ülés stb.
Visszér,
Ösztrogénekkel történő kezelés vagy hormonális fogamzásgátlók alkalmazása, különösen a dohányosok és a 30 év feletti nők esetében-,
Terhesség, szülés és a gyermekágy.

Az utazási trombózis egyre gyakoribb. A közelmúltban egyre gyakrabban alkalmazzák az úgynevezett "turistaosztály szindrómát". Ez egy mélyvénás trombózis, amely hosszú ideig tartó repülőgépen való ülés után alakul ki. A trombózisok gyakran hosszú autóban vagy autóbuszban ülve is kialakulnak, ún. Utazási trombózisok.

A hiányzó DVT a mortalitás, a rövid távú morbiditás (DVT progresszió (20%), a tüdőembólia (50%)) és a poszt-trombotikus szindróma szempontjából hosszú távú károsodás kockázatát hordozza magában (CVI 50%). A DVT helyes diagnózisa olyan kezelést eredményez, amely nagymértékben csökkenti az azonnali és a rövid távú kockázatokat.

Tünetek
A betegség kezdete általában akut, és időnként fájdalmas lábduzzanat, cianózis (oxigénhiány) és fokozott vénajelzés jellemzi. Gyakran paresztézia és izomgyengeség kíséri. A legtöbb tüneti járóbetegnél nincs trombózis. A DVT egyes tüneteit és klinikai tüneteit kissé érzékenynek tekintik, de rendkívül nem specifikusak. A legújabb kutatások szerint klinikai és laboratóriumi paraméterek segítségével meg lehet becsülni a DVT valószínűségét további vizsgálatok előírása előtt.

diagnózis
A phlebográfia továbbra is az arany mérce a DVT diagnosztizálásában. Tapasztalt kezekben és szabványosított technikák alkalmazásával a módszer kevésbé megterhelő és egyértelmű dokumentumot nyújt.

Tüneti betegeknél a duplex szonográfia lehetővé teszi a poplitealis vénát vagy a proximális vénákat érintő trombózis megbízható felismerését vagy kizárását. Feltéve, hogy képzett diagnosztikus gondos vizsgálatot igényel, az alsó lábszárban fennálló trombózis bizonyítéka is lehetséges. Másrészt nem lehet kellő bizonyossággal kizárni az alsó lábszár trombózisát. A duplex vizsgálat specifitása és érzékenysége jelentősen megnő, ha összehasonlítjuk a vizsgálat eredményeit a klinikai helyzettel. A klinikai gyanútól a végleges diagnózisig vezető algoritmust az 1. ábra mutatja. A diszkordáns megállapítások ritkák, és a következő körülmények között tisztázhatók flebolográfiával: A negatív duplex vizsgálat nagy klinikai valószínűséggel és a pozitív duplex vizsgálat alacsony klinikai valószínűséggel

A CW Doppler ultrahang a tapasztaltak kezében egyszerű keresési módszerként szolgál a proximális vénás kiáramlás elzáródására.

További vizsgálatok: A klinikai képek széles skálájával
post-thromboticus szindróma esetén további vizsgálatok szükségesek egyedi esetekben.
A Thrombophilia szűrés az AT III P-protein S plazmaaktivitásának meghatározásával
és a C-protein minden fiatalban javallt, amikor az első trombózis bekövetkezik
A nyilvánvaló kockázati tényezőkkel rendelkező betegek, valamint az idősebb betegek
családi teher. Ha klinikailag paraneoplasztikus szindróma gyanúja merül fel
a tumor diagnózisának összekapcsolására.
Egyedi esetekben Komputertomográfia és NMR-Vizsgálatokra van szükség,
a degeneratív szövetváltozások mértékéről a mély rétegekben azelőtt
Értékelje a terápiát. Szintén transzkután oxigénnyomás mérések mehet
Használható a terápiás siker értékelése.

jelzés
A terápiás célok a következők:
1. A tüdőembólia (PE) elkerülése
2. A post-thromboticus szindróma (PTS) megelőzése.

Az ilio-femorális véna elzáródásához hasonlóan három módszer létezik:
1. Konzervatív terápia antikoagulánsok emelkedésével és beadásával
2. Fibrinolízis
3. Vénás thrombectomia

Számos ellenőrzött tanulmány és konszenzusos konferencia eredménye alapján a következő kezelési módok ajánlottak:

A kezdeti kezelést heparinnal vagy kis molekulatömegű heparinnal végezzük. A K-vitamin antagonistát orális antikoagulációra alkalmazzák átfedésben.
A frakcionálatlan heparinnal végzett kezelés magában foglalja a 80 NE/kg bolus intravénás beadását és az ezt követő folyamatos csepegtető infúziót, amely 18 NE/testtömeg-kilogramm és óra (13). Alternatív megoldásként a heparin adható szubkután (például 3 x 12 500 vagy 2 x 25 000 NE). Mindkét esetben a fenntartó dózist a trombin idő vagy a PTT meghatározása alapján módosítják. Fontos, hogy a terápiás tartomány az első 24 órában elérje. A pontos eljárásról kiterjedt szakirodalom áll rendelkezésre. A heparin kezelés legalább 5 napig tart.

A kis molekulatömegű heparinnal végzett kezelés szubkután és súlyhoz igazodik. Az antitrombotikus hatékonyság laboratóriumi ellenőrzése nem szükséges.

Minden heparin-kezelésnél meg kell határozni a vérlemezkeszámot az alkalmazás előtt és alatt, a heparin által kiváltott thrombopenia kockázata miatt.
Az orális antikoagulációt a diagnózis napján vagy azt követő napon kezdik meg. Ma már nem adnak magas telítettségi dózist. A hatékonyság ellenőrzését a protrombin idő végzi, amelyet INR egységekben adunk meg. A megcélozni kívánt terápiás INR tartomány 2,0 és 3,0 között van. A heparin-kezelést csak akkor szabad abbahagyni, ha az INR értéke két napig a terápiás tartományban van.

Ha van ellenjavallat az orális antikoagulációra (vérzéses diatézis, vérzés, gasztrointesztinális gasztrointesztinális fekélyek, súlyos magas vérnyomás, terhesség stb.), Akkor a kis molekulatömegű heparin a trombózis megelőzésére ajánlott magasabb dózisban adható be, általában három hónapig. A standard szubkután heparin módosított dózisa adható speciális helyzetekben a másodlagos profilaxishoz is.

Az operatív eljárás ellenjavallatai:
1. A beteg általános állapota nagymértékben csökken
2. Daganat kompressziója miatt kialakuló trombózis
3. Intravénás állandó implantátumok (pl. Portkatéterek) által okozott trombózisok,
Pacemaker)
4. Régi trombózisok (anamnesztikusak 14 napon keresztül).

terápia
A Kompressziós terápia minden krónikus vénás torlódás alapvető kezelése.
Ez az ödéma csökkenéséhez, az áramlási sebesség növekedéséhez és
A vénás pumpáló funkciók javítása. Kompressziós kötszerek kevéssel
A rugalmas, rövid nyújtású kötszereknek alacsony a nyugalmi nyomásuk és egy magas
Üzemi nyomás és különösen alkalmas dekongesztációs kezelésre.
A karbantartási szakaszban a folyamatos tömörítés kényelmesebb lehet
Kompressziós harisnya a súlyosságtól függően garantált
krónikus vénás pangás esetén a II. vagy III.
Az anyag fáradtsága és kopása miatt új előírások vannak érvényben a harisnyákra vonatkozóan
legfeljebb félévente szükséges.

A műtét elvégezhető altatásban, de helyi érzéstelenítésben is
akarat. A trombektómiát egy vénás Fogarty-katéterrel (ballonkatéterrel) történő belépéssel hajtják végre. A lábat Esmarch ™ S kötéssel is becsomagolják.

A thrombectomia teljessége meghatározható phlebographically vagy phleboscopically
ellenőrizni kell. A proximálisan elhelyezkedő ideiglenes a-v fistula létrehozása az
esetenként hasznos idősebb trombózis esetén. A venotomia lezárása után és a
A sebben elasztokompresszív kötést alkalmaznak és megemelik
a kar. Intraoperatív autotranszfúzió ajánlott.

Utógondozás
Az akut DVT-ben szenvedő betegeknél általában jelentős tünetek jelentkeznek, amelyeket kezelni kell. Az izmok torlódása által okozott fájdalom lépésekor és járáskor, valamint az epifascialis ödéma mozgáskorlátozással és emelkedéssel, vagy alternatív megoldásként kompressziós kezeléssel és előírt, tudatos járással enyhíthető. Ágyas betegeknél jelenleg nincs tudományos ismeret a további immobilizáció vagy a kezelés mobilizálásának előnyeiről és hátrányairól. A kompressziós kötszerek vagy harisnyák alkalmasak kompressziós kezelésre. Melyik intézkedés milyen feltételek mellett előnyösebb, még nem vizsgálták. A beteg minden esetben szükséges szoros figyelemmel kísérése lehetővé teszi az egyén számára a legmegfelelőbb és legegyszerűbb kezeléstípus kiválasztását.
Adjuváns farmakoterápia ritkán szükséges. A véralvadást és a vérlemezkéket nem zavaró fájdalomcsillapítók rövid ideig jelezhetők. Gyulladáscsökkentő szereket és hasonlókat nem szabad használni, és semmilyen körülmények között sem szabad intramuszkulárisan beadni.