Fogyás kérdőív - PDF ingyenes letöltés
1 Együtt az egészségért: Regina Jacober, diplom. BIK kineziológia/hipnózis/coaching Monbijoustrasse 109, 3007 Bern Súlycsökkentő kérdőív Belépési dátum: Vezetéknév, keresztnév: Cím: Telefon: Cím: Születési dátum: Kor: Nem: Magasság: Súly: BMI: Miért szeretnél fogyni? Mi a cél súlya? Vett-e már táplálkozási konzultációt? Tudja, hogyan kell enni, és eltér ettől, vagy nincs konkrét elképzelése arról, hogy hogyan kell kinéznie egy helyes étkezési magatartásnak, azon kívül, hogy fogyáshoz vezethet? Mikor volt az életében a kényelmes súlya? Mi változott az életedben, amikor hízott? 1
2 Milyen érzéseket társít Önnek ebben az időben az életében (pl. Stressz, kényelem, boldogság, bűntudat, frusztráció, düh stb.) Már meddig? Fél attól, hogy más vonzza a partnerét? Gyanús vagy nyugtalanító férfiak vagytok? A nők kiszámíthatatlanok és elképzelhetetlenek számodra? Vannak gyerekei? Mennyi? Mely ételeket élvezi a legjobban? Van egy bizonyos étele, amelyet problémás ételnek tart, de amelyet nem lehet elkerülni (pl. Csokoládé)? vagy esetleg több? Mi az általános étkezési viselkedése egy átlagos napon? (Tipikus étel/mennyiség/az étkezés megbízhatósága és rendszeressége, társaságban vagy egyedül?) Reggel: Közben/Z'Nüni: Dél: 2
3 Délután: Este: Éjjel: Nagyon apró csemegék között: Használtál már ételt jutalomként? Ha igen, mikor és hogyan? Van-e olyan helyzete, amelyben társadalmi okokból kell ennie (üzleti ebédek, családi ünnepek, meghívók, étkezések a közhivatalokkal összefüggésben stb.) X hetente/havonta Rendszeresen ünneplik az étkezést művészeti forma vagy eseményként a környezetében? (Hobbi ínyenc, partner, vagy szeret bonyolult menüt főzni stb.) X hetente/havonta Gyakran szembesül étellel (pl. Kiskereskedelmi vagy Essen melletti élelmiszeripari szektorban) Eszik, hogy elfelejtsen valamit, vagy elterelje a figyelmét? Ha igen, mikor és hogyan? 3
4 Akkor is eszel, ha nem vagy éhes? Ha igen, miért? Akkor is kiüríti a tányérját, amikor már nem éhes? Eszik a tévé előtt? vagy a számítógép/tablet/játékkonzol mellett? (melyik étkezés? Milyen gyakran/nap?) - miért? Gyakran gondolkodik a következő étkezésen? Vannak-e problémás kapcsolatok és stressz az életedben jelenleg? Sportolsz? Ha igen, mi és milyen gyakran/hosszú hetente? Igyál alkoholt, ha igen, melyik alkoholt és mennyit hetente? Mennyi vizet iszol naponta? Ismeri a jóllakottság érzését? Ismered a teltségérzetet? Dohányzik, ha igen, hány cigaretta naponta? A családjában más emberek voltak vagy túlsúlyosak? Szed-e jelenleg gyógyszereket vagy más, az orvos által felírt anyagokat? Ha igen, tudod, hogy a súlygyarapodás ennek mellékhatása? 4
5 Van-e olyan egészségi állapota, amely befolyásolhatja a testsúlyt (pajzsmirigy, hormonok, szervi rendellenességek stb.). Időnként morog-e a gyomrod? Mit érzel ezzel kapcsolatban? Szerinted mi a fő probléma, hogy miért nem lehet tartósan fogyni? Kérjük, jelölje be, mennyire magabiztos lenne abban a pillanatban, hogy a következő helyzetekben önállóan (azaz a terápia támogatása nélkül) nem tudja kontroll alatt tartani étkezési magatartását: (1 = egyáltalán nem magabiztos; 2 = nem túl magabiztos; 3 = ésszerűen magabiztos; 4 = magabiztos; 5 = teljesen magabiztos) Éttermi meghívóra: Frissen megtöltött hűtőszekrénnyel nagy vásárlás után: Mások jelenlétében, ha sokat esznek: Félelem és idegesség esetén: Düh vagy valami miatt: Koncentrációvesztés esetén: Ha valamivel meg akarja jutalmazni magát: Stressz esetén pihenjen: Ha szünetet tart egy tevékenységben: Ha enyhén éhesnek érzi magát: Mit jelent az evés számodra? Mit gondol magáról? (Példa: túl kövér vagyok, kövér vagyok, nem vagyok vonzó, csúnya vagyok.) Vannak-e domináns emberek a környezetedben, akik mindent meghatároznak? 5.
6 Mindig előbb engeded el a másikat? Szeretne több figyelmet? - Szeretne többet "látni"? Szeretsz a figyelem középpontjába kerülni? Gyakran sajnálja a körülötted lévő más embereket? Szabadon kifejezheti igényeit. és kiállni is érte? Kit érdekel a legjobban? Szűknek érzed magad? Miből? Ki által? Pontosan mikor? Ismered azt az érzést, hogy "senki nem figyel rám", "senki sem törődik velem"? (Gyermekkorban, tinédzserként, felnőttként - mióta?) Gyakran alkalmazkodsz másokhoz? Kiket különösen? (Konkrét példa a helyzetben, kulcsszavakban) Kérjük, töltse ki: "enni" az. hogy "karcsú" az. Mozog. 6.
7 lemondás/jelenti. Kérem, egészítse ki; Véleménye szerint mi tartozik még ehhez a témához? Mit nem kérdeztek még? Mi még mindig fontos? Ezennel megerősítem a fenti információk pontosságát, és tisztában vagyok azzal, hogy a helytelen információk befolyásolhatják a kezelés hatékonyságát. Megértem, hogy nem ígérnek gyógyulást, és nem helyettesítik az orvosi kezelést. Dátum/kliens aláírása: Dátum/terapeuta aláírása: 7