Gerontopneumológiai kihívások, tippek és trükkök
Aranypinty, Sven
A normális tüdőöregedésből a beteg tüdőbe való átmenet folyékony. A szokásos tüdőgyógyászati diagnosztikát és gyógyszeres terápiát ezért az idősekhez kell igazítani.
A pulmonológia komoly kihívásokkal néz szembe az öregedő népességgel szemben. 2018-ban körülbelül 17 millió német állampolgár volt 65 évnél idősebb, és 5,2 millió ember legalább 80 éves. Tíz év múlva a népesség várhatóan a 65 év feletti népesség 25% -a lesz (19,7 millió), és csaknem 7 millió a 80 évnél idősebb polgár. Míg 800 000 ember jelenleg 90 éves vagy idősebb, ez az arány a következő évtizedben tovább növekszik, 1,3 millióra.
A geriátriai orvoslás fontos szempontja a megváltozott tünetek és a testészlelés, így a betegek csak késéssel veszik észre és közlik a panaszokat. Ezeknek a panaszoknak a kommunikációja idős korban is korlátozható, mert vagy a tünetek helytelenül vannak hozzárendelve - például rosszul értelmezik őket fájdalomként -, vagy azért, mert a betegek nyelvi korlátozásban vannak (például stroke után). A betegség néha atipikus és nem specifikus, például a tüdőgyulladás és a zavartság az egyetlen tünet. A társadalmi kontextust is figyelembe kell venni, mivel a magányos betegek jelentős késéssel fordulnak orvoshoz.
Az életkor a törékenyé válás kockázatával jár együtt. A gyengeséggel csökkent ellenállás (csökkent ellenálló képesség) szindrómát értenek, amely fokozottan sérülékeny a stresszorokkal szemben (gyengeség) (1). A törékenységet nem szándékos súlyvesztés, izomtömeg-csökkenés (szarkopénia), izomgyengeség, gyors kimerültség, motoros lelassulás és csökkent fizikai aktivitás jellemzi.
A geriátriai betegeket jellemzően polimorbiditás jellemzi, akut és krónikus betegségek és életkor-korlátozások együttélésével. A tipikus életkor-korlátozások közé tartozik az alultápláltság, a depresszió, az inkontinencia, a demencia, a hallás és látásvesztés, a multifaktoriális járási rendellenességek, sőt a mozdulatlanság is. A polimorbiditás gyakran a beteg polifarmáciájához vezet, amelyet mindig kritikusan kell megkérdőjelezni.
A tüdő és a hörgők normális öregedése a kollagén és az elasztin degenerációjával együtt a tüdőfunkció csökkenéséhez vezet (táblázat). Különbséget kell tenni a következők között:
- normális, rendszeresen bekövetkező funkcióvesztés (pl. FEV1 és FVC csökkenése),
- tipikus, de nem rendszeresen előforduló változások (pl. dysphagia) és
- Tüdőbetegségek (1. ábra), amelyek időskorban gyakrabban fordulnak elő és gyakran súlyosabbak (pl. Tüdőgyulladás), de nem korlátozódnak csak az idősekre (2. ábra) .
A csökkent mucociliaris clearance, az immunrendszer öregedése, a köhögés csökkenése, a dysphagia és a csökkent tüdőventilációval járó mozdulatlanság jelentik a táptalajt az idősek tüdőgyulladásának gyakori előfordulásához.
A tüdőfunkció megállapított vizsgálata magában foglalja a test pletizmográfiáját (szakorvos), a spirometriát (háziorvos, vállalati orvos, környezeti orvos) és a diffúziót. Az echokardiográfiával ellentétben például a tüdőfunkció mérése általában nem felel meg a nyugalmi körülmények között végzett mérésnek (nyugalmi légzés), de mesterséges légzési manővert igényel, többek között kényszerített kilégzéssel.
A WHO (GOLD irányelvek) szerint az obstrukció meghatározásának legfontosabb paramétere a FEV1/FVC alternatívák, amelyek kevésbé függnek a munkától. Ezek olyan vizsgálati módszerek, amelyek a nyugalmi légzést mérik:
1. Azok a betegek, akik nem képesek az FVC spirometriás elvégzésére, alternatív módon elvégezhetik az FEV1 és FEV6 funkciót is (3). Az FEV6 az FVC helyettesítő paramétereként szolgál, de a beteg számára sokkal könnyebb elvégezni. Ezután a hörgőelzáródás meghatározása az FEV1/FEV6 2 hányadosból történik.
3. A pulzus oszcillometria (IOS) képes mérni a hörgők szélességét, külön légzési manőver nélkül. A módszer alkalmas mindennapi használatra, mivel a standard értékek jól megalapozottak és a Senium számára is közzétettek (4). Különösen a geriátriai kohorszokban szenvedő COPD esetében mutatható ki a vizsgálat kivitelezhetősége (5).
4. A diffúziót a legtöbb vizsgáló egylégzési módszerként (SB) méri, CO-val DLCO-ként. Az SB módszer mély belégzést igényel, majd 10 másodpercig tartó lélegzetvisszafogást követ, ami idős betegeknél gyakran nem kivitelezhető.
A diffúzió mérésének másik módszere a stabil állapotú (SS) módszer. Az SS módszerrel a több percig tartó nyugalmi légzést CO-tartalmú gázkeverék inhalálása követi (a vizsgálat időtartama kb. 5 perc). Az állandó állapotú módszer előnye, hogy sokkal kevésbé függ a munkától. Elképzelhető, hogy a diffúzió SB mérése kevésbé érzékeny az eloszlási zavarokra, mint az SS módszer, mivel az SB mérés mélyreható inspiráció után történik FRC szinten.
Az SS mérések során a CO gázkoncentráció csak az SB módszer CO koncentrációjának harmada, de a hosszabb vizsgálati idő azt jelenti, hogy a ténylegesen kibocsátott CO mennyiség magasabb (becsült CO növekedés 2,4% -ra). Ezért meg kell kerülni az ismételt SS méréseket szünetek nélkül.
A kapott mérési eredmények ennek ellenére nagyon hasonlóak a módszerek közvetlen összehasonlításában (6). Kifejezett eloszlási zavarok esetén a DLCO meghatározását kritikusan kell értékelni, mivel akkor nem a diffúziót, hanem az eloszlás zavarát mérik.
5. A diffúzió becslésére szolgáló ágy melletti módszer az alveolo-artériás oxigénkülönbség AaDO2 durva kiszámítása. Az alveoláris oxigén parciális nyomás képlet segítségével kiszámítható. Arteriás vérgázelemzésre (BGA) van szükség. A kapilláris BGA rögtönzésként eltávolítható is.
A BGA eltávolítása ugyanazokhoz a PCO2 értékekhez vezet a jól hiperézis fülcimpában; a PO2 értékek általában alacsonyabbak. Az alveoláris PO2-t 150 - PaCO2/0,8 értékből számoljuk. Az elméleti háttér az általános gázegyenlet kiszámítása PAO2 = PIO2 - PaCO2/RQ-ként. A PaCO2 az artériás PCO2, az RQ pedig a légzési hányados, azaz a szén-dioxid-termelés osztva az oxigénfelvételsel.
Normál étrend mellett RQ 0,8 feltételezhető. A belélegzett oxigén PIO2 parciális nyomása megegyezik a légkör oxigénnyomásával, és a következőképpen számítják: (Patm - PH2O) Ч FiO2. Az ágy oldalán normál 760 mbar barometrikus nyomás, 47 Hgmm hidrogénnyomás és 0,21 oxigéntartalom feltételezhető, így a (7) általános képletbe 150 értéket lehet beírni. Az AaDO2 számításának erőssége a PO2 oxigén parciális nyomásának egyedüli figyelembe vételével a szellőzés (PCO2) figyelembevétele, amely magyarázza a DLCO-val való jó megállapodást (8). Az AaDO2-nek 35 Hgmm alatt kell lennie (50 év feletti betegeknél).
6. A kimosási teszt (Multiple Breath Washout, MBW) néhány percig pihentető légzéssel teszteli, hogy milyen gyorsan lehet kilélegezni a nyomjelzőgázt. Jelzőgázként például az SF6 kén-hexafluorid használható. Alternatív megoldásként a légzési nitrogént oxigénnel mossuk.
Az alapelv az, hogy minél betegebb a tüdő, annál hosszabb a kimosódási folyamat: a tüdő clearance index (LCI) nő. Ennek a módszernek az az előnye, hogy különösebb légzési manőverek nélkül nyugodtan mérhető, és mind a szájrész, mind a maszk segítségével kivitelezhető. A módszer azonban nem képes megkülönböztetni az obstrukciót és a korlátozást. Ideális azonban ismert betegségek (pl. Tüdőfibrózis vagy COPD) progressziójának mérésére.
Pulzus oszcillometriával kombinálva az LCI, mint kiegészítő módszer, nyugalmi állapotban funkcionálisan képes teljesen elkapni a tüdőt. Hátránya, hogy a módszert nem használják széles körben, így geriátriai betegeknél jelenleg nem elérhető széles körű klinikai alkalmazásra.
Ami a teljesítménydiagnosztikát illeti, a 6 perces távolság, a futópad, a fekvő kerékpár vagy az ülő kerékpár-ergometria ésszerű alternatívája az ülésre állásteszt (STST), amelyet mind a geriátria, mind az obstruktív légzési rendellenességek szempontjából jól értékelnek (9, 10) . A tesztnek különböző változatai vannak.
Az 5 ismétlésű STST elsősorban az erő és a koordináció szempontjait teszteli. A beavatkozás (pl. Gyógyszeres kezelés) révén történő javulás akkor lenne jelentős, ha a teszt időtartama 1,7 másodperccel csökken.
Az 1 perces STST teszteli az erő állóképességét és az általános fizikai erőnlétet; jelentős javulás tapasztalható 3 ismétlés növekedése után (11). Az 1 perces STST a COPD-betegek prognózisáról is információt nyújt. Azoknál, akik kevesebb, mint 12 ismétlést kezelnek, jelentősen megnő a halálozás kockázata. Több mint 20 ismétléssel a prognózis lényegesen jobb. Az 1 perces STST kombinálható pulzoximetriával és/vagy BGA mintavétellel, valamint gyorsulásérzékelőkkel (12).
A COPD és az asztma terápiájára vonatkozó adatok többségét 65 évesnél fiatalabb személyektől gyűjtötték, és a szenium terápiás ajánlásának érvényessége még nem bizonyított. Ismeretes, hogy a béta2-utánzó szerek kevésbé hatékonyak idős korban, és hogy az egyenértékű terápia érdekében nagyobb dózisokra lehet szükség.
Az idősebb betegek (77 éves) retrospektív adatai ugyanakkor a hosszú hatású béta2 utánzó szerek (LABA) és a hosszú hatású antikolinerg szerek (LAMA) kedvezőbb hatását (vészhelyzetek, kórházi ápolás, mortalitás) jelzik (13). Erről nincsenek ellenőrzött vizsgálatok.
Az optimális inhalációs applikátor kérdése legalább annyira fontos, mint a megfelelő hatóanyag kérdése. Különböző vizsgálatok kimutatták, hogy a betegek többsége 65 éves korában már nem tudja helyesen használni a mért dózisú inhalátorokat (MDI). A 75 évesek mindössze 14% -a használja helyesen a dózisú inhalátorokat (14). A fő ok a nehéz koordináció a dózisú inhalátorok kezelésekor.
A távtartók a mért dózisú inhalátorhoz rögzítve javítják a koordinációt, bár azon az áron, hogy az applikátor ezután kevésbé praktikus. Nagy előnye, hogy az asszisztens szájmaszkon keresztül is felviheti a távtartókat. Ezután az asszisztens a beteget megfigyelve összehangolhatja az alkalmazást az inspirációval.
A Respimat különleges helyzetet foglal el, amelyet könnyebb koordinálni, mint a hagyományos adagolt inhalátorokat, mivel a permetfelhő a szokásosnál jóval tovább tart.
A por inhalátorok („száraz por inhalátorok”, DPI) valójában ideálisak a nehéz koordinációjú betegek számára. Ezek azonban erőteljes belégzést igényelnek, ami időseknél általában már nem lehetséges.
A legrosszabb alternatíva a gyógyszer porlasztása. Maszkkal hatástalan, mivel a (kis) hörgőkben nem érhető el hatékony dózis. A porlasztást ezért szájjal kell elvégezni. Szájon át történő gyógyszeres kezelésre is szükség lehet nagyon nyugtalan betegeknél, akik nem tolerálják az inhalációs szájcsövet.
Emlékeztetni kell arra, hogy a kábítószer-mellékhatások időskorban gyakran hangsúlyosabbak. A LABA számára ez azt jelenti, hogy figyelni kell a remegésre, a tachycardiára és a szívdobogásra. A LAMA fő mellékhatásai a szájszárazság, a fejfájás, a vizelet visszatartása és a szűk látószögű glaukóma súlyosbodása. Az inhalációs szteroidok fő mellékhatása a szájpenész. ▄
Dr. med. Sven Stieglitz
I. orvosi klinika, Wuppertali Petrus Kórház, a Dühsseldorfi Heinrich Heine Egyetem Akadémiai Oktató Kórháza
Összeférhetetlenség: Dr. Stieglitz készpénzdíjat kapott a vállalattól
Boehringer-Ingelheim.