Gyanított influenza - kötelező a laboratóriumi vizsgálat • háziorvos online

Influenza: vissza minden évben, mindig alábecsülve, és mindig oka a vitának. Mikor elegendő a klinikai tüneteken alapuló diagnózis, és mikor hasznos a laboratóriumi orvosláson alapuló diagnózis? Mely tesztek szükségesek vagy elegendők és mikor?

Az influenzát az orthomyxovírusok okozzák, amelyek A, B és C influenza vírusokra oszlanak. Csak az A és B influenza vírusok klinikailag relevánsak az ember számára. A vírusok a megfelelő gazdasejtekhez kötődnek a vírus burkolatában lehorgonyzott hemagglutinin fehérjék (H) révén.

A hemagglutinin típusa - jelenleg 16 különböző ismert - korlátozza a gazdaszervezet specifitását, és altípusra használják. A H-fehérje az osztott vakcinák fő összetevője is. Hosszabb emberről emberre terjedő lánc az influenza A vírusok révén csak H1, H2 vagy H3 fehérjéknél fordult elő. Az A influenza H1 és H3 altípus, valamint az influenza B vírusok két genetikailag különböző vonala, a Victoria és a Yamagata vonal évtizedek óta változó mértékben kering az emberi populációban. 2009 áprilisa óta az influenza A vírus (H1N1) pdm2009 is pandémiásan terjedt, amely genetikailag jelentősen eltér a korábban keringő A altípustól (H1N1). A madarak (H5, H7) vagy a sertések (H3 variánsok) influenza vírusainál előforduló egyedi fertőzések emberben szórványosan fordulnak elő, de eddig nem jártak pandémiával az emberek számára.

Leginkább a nyilvánosság előtt játszottak

Amint azt a gyenge oltási lefedettség mutatja, az influenzás fertőzést általában erősen alábecsülik, bár az erőszakos influenzával járó tevékenységekben, például a 2008/09-es vagy az 1998/1999-es években csak Németországban több tízezer haláleset fordulhat elő. A 2012/13-as szezonban az összes korcsoportra vonatkozóan összesen körülbelül 4,3 millió munkaképtelenséget, vagyis 4,0 - 4,7 millió influenzafertőzés miatt nyújtott tartós ápolásigényt becsültek meg [4].

Azt is meg kell jegyezni, hogy az itt megfigyelt markáns szezonalitás ellenére az influenza vírusos megbetegedések az influenza hullámain kívül is előfordulnak, és akár lokalizált járványokhoz is vezethetnek. Ahogy nálunk az északi félteke éghajlati mérsékelt égövében (Közép-Európa, Észak-Amerika), az ottani télen is rendszeresen előfordulnak influenzahullámok a déli félteke mérsékelt égövében (Óceánia, Dél-Amerika). Más szavakkal: A téli influenza hulláma az északi féltekén (kb. Decembertől áprilisig) akkor fordul elő, amikor délen nyár van, és fordítva. A trópusi országokban (Közép-Amerika, Kelet-Ázsia) az influenza egész évben jelentkezik, még akkor is, ha az év folyamán hullámok lehetnek.

Ezért Közép-Európában nem garantálható a szezonális influenzahullámokon kívüli influenza diagnózisa a klinikai tüneteken alapuló szórványos betegség esetén.

A diagnózis a tünetek alapján

Az influenza vírusra jellemző tünetekre (influenzaszerű betegség, röviden ILI) a hirtelen bekövetkező betegség jellemző lázzal (≥ 38,5 ° C), izom- és/vagy fejfájással, torokfájással és száraz, száraz köhögéssel. Az inkubációs periódus általában rövid, 1-3 nap, de néhány betegnél néhány nappal hosszabb lehet. A tünetek megjelenése utáni eliminációs idő körülbelül három-hét nap, immunszuppresszált és súlyos betegségek esetén hosszabb lehet.

Folyamatban lévő influenza vírushullám vagy járványok idején az ILI tüneteinek olyan jó prediktív értéke van, hogy a betegség a legtöbb páciensnél kellően nagy valószínűséggel diagnosztizálható a klinikai tünetek alapján. A tisztán klinikai diagnózisok érzékenysége és specificitása átlagosan 64, illetve 67% körül mozog. Ilyen időszakokban a klinikai és a laboratóriumi diagnózis az esetek 80-85% -ában korrelál. Az egyes betegségesetek laboratóriumi diagnosztikai tisztázása ezért nem szükséges. Kivétel: terápia megkezdése immunszuppresszált személyeknél.

A "klinikai diagnózis" kezdetben olcsó, és az eredmény azonnal közölhető. A pusztán a tüneteken alapuló értékelés azonban magas szintű klinikai/epidemiológiai tapasztalatot igényel, mivel a tünetek nem mindig egyértelműek vagy tipikusak [11]. Az influenzát mindig meg kell különböztetni az influenzaszerű fertőzéstől. Fontos differenciáldiagnózisok az influenza vírusjárvány időszakában is:

Enterovírusfertőzések (influenza: évente újra és újra alábecsülik, és újra és újra megbeszélésre adnak okot. Mikor elegendő a klinikai tüneteken alapuló diagnózis és mikor hasznos a laboratóriumi diagnózis? Milyen tesztek szükségesek vagy elegendőek? „Nyári influenza”)
Légzőszervi syncytialis vírus (különösen kisgyermekeknél)
"Nátha", pl. Rhinovírusok, adenovírusok, parainfluenza vírusok, koronavírusok, humán metapneumovírus)
Elsődleges humán citomegalovírus (HCMV) fertőzések.

Kórokozók, mint pl B. A plazmodiát (malária), a dengue-láz vírust és a chikungunyavírust fel kell venni a differenciáldiagnózisba. Ha a helyi influenza vírusjárvány időszakán kívül előforduló szórványos influenza vírus betegség gyanúja merül fel, orvosi laboratóriumi értékelés ajánlott.

Laboratóriumi orvosi diagnosztika

Ideális esetben az elemzéseknek mindig rendelkezésre kell állniuk, és alacsony a személyzet elkötelezettsége. Az alkalmazott módszernek egyszerűnek és kivitelezhetőnek kell lennie, kevéssé hajlamos a hibákra. Az eredménynek elfogadható időn belül rendelkezésre kell állnia.

A célzott orvosi laboratóriumi diagnózis érdekében a minta anyagát megfelelően el kell távolítani és szállítani kell. Az optimális anyag vagy torokmosás, orrmosás, orr- vagy torkotampon, vagy orr-garat aspirátum. Elvileg különböző típusú vizsgálatok állnak rendelkezésre:

közvetett kórokozó-detektálás antitestek detektálásával is
a vírusfehérjék (antigének) vagy az RNS genom egy részének közvetlen kimutatása reverz polimeráz láncreakcióval (RT-PCR) és sejttenyészet vírustenyésztéssel [9, 12].

Közvetett bizonyíték

A kórokozók közvetett, szerológiai kimutatása nem alkalmas az akut fázis diagnosztizálására, mivel a specifikus IgG, IgM és IgA antitestek legkorábban csak az 5.-7. Erre i. d. Két-négy hetente általában második szérumra van szükség.

Gyors teszt, mint megbízható kórokozó-kimutatás?

Néhány éve számos gyorsteszt (beteg közeli teszt, ellátási pont, ágy melletti teszt, influenza gyors diagnosztikai teszt) áll rendelkezésre a magánrendelésben történő alkalmazásra.

Elvileg a vírusfehérjék az antitestekhez kötődnek a vizsgálati rendszeren, ami színreakcióhoz vezet. Gyors eredmények (10-30 perc) érhetők el egyszerű megvalósítással. Tapasztalat szükséges a (gyakran gyenge) színváltozás értékeléséhez. Tehát z. B. A vizsgálati anyagban lévő vér meghamisítja az eredményt. Ezeknek a teszteknek a költsége 10 és 20 euró között van.

A gyorstesztek érzékenysége jó volt a szezonális influenza vírusokra, de közepes volt az új pandémiás A (H1N1) törzs esetében pdm2009 [3, 6, 8, 10]. Néhány teszt nem ismeri fel egyformán az összes vírusváltozatot, egyesek egyáltalán nem ismernek fel bizonyos altípusokat, vagy nem tudnak különbséget tenni az A és B influenza vírusok között [1, 2, 3, 6].

A specifitás viszonylag magas, 80 és> 95% között, de gyakran hamis pozitív eredmények tapasztalhatók, különösen akkor, ha az influenza vírus aktivitása alacsony. Összességében ez a vizsgálatok legalább 35% -ában téves eredményt (hamis pozitív vagy hamis negatív) jelent.

Ha klinikailag megfontolható az influenza vírusfertőzés, a pozitív gyorsteszt rendkívül informatív. A negatív gyorsteszt viszont nem zárja ki a fertőzést klinikai gyanú esetén, és mindig kritikusan kell értelmezni. Az érzékenység különösen erősen változik az (újonnan megjelenő) altípustól és az alacsony vírusterheléstől függően. A beteg késői bemutatása, a vizsgálati anyag alacsony vírusterhelése vagy az életkor növekedése csökkenti az érzékenységet [5].

Kimutatható volt, hogy önmagában az ismétlődő edzés 34% -kal növelte az érzékenységet [7]. Összességében a gyorsteszt eredményét más módszerekkel kell ellenőrizni. Jelenleg egyetlen gyorsteszt sem felel meg a gyakorlatban kívánatos kritériumnak, amely szerint megbízható vizsgálati eredményt kell rövid időn belül elérni.

Közvetlen kórokozók kimutatása

A vírusantigének közvetlen kimutatására szolgáló módszerek pl. B. az immunfluoreszcencia (IFT, IFA) teszt vagy az enzim immunvizsgálat (EIA), amelyek felülmúlják a gyorsteszteket, 70 -> 90% érzékenységgel és> 90% specifitással. Ezeknek a módszereknek az az előnye, hogy a preanalitikumok (mintagyűjtés és transzport) nem túl kritikusak, mivel a detektálás akkor is lehetséges, ha a vírusok már ép, fertőző részecskékként nincsenek jelen. Az IFT viszonylag munkaigényes. Az eredmények értékelése sok tapasztalatot igényel, különösen, ha a minta anyaga nem volt optimális.

A feldolgozási idő a laboratóriumban kb. 2 - 4 óra. Az IFT-t a laboratóriumban gyakran úgy hajtják végre, hogy más légúti kórokozókat, például adenovírusokat, parainfluenza vírusokat, humán metapneumovírust és RSV-t egyszerre teszteljenek.

Általában megfigyelhető

A pozitív laboratóriumi vizsgálat valószínűsége csökken a betegség első két-három napja után. Az orrból származó kenet érzékenyebb, mint a torokból származó minta.

A víruskultúra korábban az aranystandard volt, és napjainkban is elengedhetetlen az új influenza vírus altípusok jellemzéséhez. A költségterhelés, a nagy technikai erőfeszítések és a szükséges tapasztalat miatt azonban ez a módszer általában csak speciális laboratóriumokban érhető el, például egyetemi intézetekben vagy az RKI-ban.

A laboratóriumi diagnosztika aranystandardja a (kvantitatív) reverz transzkriptáz-polimeráz láncreakció (RT-PCR). A módszer feldolgozási ideje 2-6 óra, rendkívül érzékeny és specifikus (érzékenység> 95%, specificitás> 95%). A PCR lehetővé teszi az altípust is. Ha rendelkezésre állnak szekvencia információk, akkor az újonnan megjelenő altípusokhoz való alkalmazkodás a lehető legrövidebb idő alatt megvalósulhat, mivel specifikus oligonukleotidok néhány nap alatt szintetizálhatók.

Összegzés

A klinikai diagnózis klinikai/epidemiológiai tapasztalatokat igényel (megkülönböztetés az influenza és az influenzaszerű fertőzés között!). Normál influenza vírusjárvány során a klinikai és a laboratóriumi diagnózis jól korrelál. A járványos időszakon kívül az influenza vírusfertőzés klinikai diagnózisa nem biztos, és a laboratóriumban ellenőrizni kell. A gyorstesztek érzékenysége alacsonyabb, mint a többi laboratóriumi módszeré. A gyorsteszt eredményét más módszerekkel kell ellenőrizni. Pozitív gyorsteszt eredményeket kell jelenteni. Az RT-PCR rugalmas, érzékeny és specifikus (lehetővé teszi az altípust), és különösen ajánlott, ha egy járvány kezdődik vagy véget ér. A jó mintagyűjtés fontos az orvosi laboratóriumi eljárásokhoz.

Összeférhetetlenség: egyik sem nyilatkozott

Megjelent: A háziorvos, 2014; 36 (10), 16–21