Gyógyított, de nem jól A hosszú távú mellékhatások problémája - FullText - Onkológiai kutatás
Egyetemi Belgyógyászati Klinika 3. és 5., szakterülete a tüdőgyógyászat és az onkológia/hematológia
Paracelsus Orvosi Magánegyetem, Nürnberg Klinika
Prof.-Ernst-Nathan-Strasse 1, 90419 Nürnberg, Németország
Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "
A problémás terület termékenysége
Előadó: Diana Lüftner, Berlin
A legtöbb daganatos fiatal ma jó eséllyel gyógyul. Ehhez azonban általában intenzív gyógyszeres kezelésre van szükség, gyakran sugárterápiával vagy (például emlőrák esetén) hormonterápiával együtt. A 18-39 éves korosztályban évente körülbelül 15 000 embernél alakul ki rák. Az érintettek félelme változatos, aggodalomra ad okot az előtér anyagi helyzete és családtervezése, amint azt egy lipcsei reprezentatív tanulmány kimutatta [1]. A Német Rákos Fiatal Felnőttekért Alapítvány foglalkozik e korosztály sajátos problémáinak leküzdésével, különös tekintettel a terápia következményeire. A német hematológiai és orvosi onkológiai társaság (DGHO) által az alapítvánnyal közösen végzett felmérés 31 nő és 6 férfi részvételével kimutatta, hogy az orvosok gyakran nem megfelelően kezelik a termékenység fenntartásával kapcsolatos kérdéseket [2].
A sugárterápiák és számos citosztatikum károsítja az egészséges, erősen szaporodó szöveteket, és csökkentheti a termékenységet azáltal, hogy károsítja a nők petesejtjeit és a férfiak spermiumképződéséhez szükséges őssejteket [3]. A sugárterápia által okozott gonadotoxicitás jelentős, a növekvő életkorú nőknél csökken a sterilizáló dózis [3]. A kemoterápia területén különösen a ciklofoszfamid nagyobb dózisokban képes kémiai kasztrálódásra (1. ábra).
1. ábra
Gonodotoxicitás a tumor terápiájában nőknél; a [3] szerint módosítva.
A kemoterápia (doxorubicin/ciklofoszfamid (AC), AC → T (docetaxel), ciklofoszfamid, metotrexát és 5-fluorouracil (CMF)) után az emlőrák aránya mellrákban egy prospektív vizsgálatban akár 75% (6 hónap) volt [4] AC → T ≥ 40 éves nőknél). A menstruációs vérzés újrakezdése is egyre valószínűtlenebb, a kemoterápia hosszától és a beteg életkorától függően. Mivel a petefészek-tartalék nem képes regenerálódni, és az idő múlásával csökken [5], a petefészek-elégtelenség és a korai menopauza viszonylag gyorsan bekövetkezhet, ha a petesejtek csak egy része veszít el a terápia miatt. A gyermekkori rák és a kapcsolódó gyógyszeres terápia esetén a menopauza korábban kezdődik, mint az egészséges testvéreknél [6]. Mivel a 30 éves kor körüli nőknél még nem kezdődött el a családtervezés, nemhogy befejeződött, még a petefészkek részleges károsodása is nagyon negatív hatást gyakorol. Egy skóciai populációalapú vizsgálat során a nőknek (2,5 Gy) különböző kemoterápiákat is kaptak (2. ábra). Összességében a férfiak terápiával kapcsolatos termékenységveszteségére vonatkozó adatok nem túl kiterjedtek.
2. ábra
Gonadotoxicitás a tumoros terápiákban férfiaknál; a [3] szerint módosítva.
Azokban az esetekben, amikor a rák lehetővé teszi az ember számára a várakozást, a petesejtek, a petefészek szövetek vagy a spermiumok krioprezerválása megőrzi a termékenységet. Az eljárás pubertás kortól alkalmazható, és elvileg gyermekkorban is felajánlható. A FertiPROTEKT 2015 [8] és a németországi Epidemiológiai Rákregiszterek Társasága (GEKID) [9] adatai szerint a rákos fiatalabb nők csupán 8,4% -a választja a termékenység fenntartását. Ennek egyik oka, hogy amíg a kinevezési szolgáltatási és ellátási törvény (TSVG) 2019 májusában hatályba nem lépett, a termékenység fenntartásának költségeit a törvényi egészségbiztosító társaságok nem fedezték. A költségek legfeljebb 4300 eurót tesznek ki (megtermékenyített petesejtek krioprezerválása). Ehhez járul hozzá a tárolás költsége, mintegy évi 300 euró.
A problémás terület kimerültsége
Előadó: Markus Horneber, Nürnberg
A fáradtság kifejezés kellemetlen, állandó kimerültség-, fáradtság- és energiatartalék-hiányérzetet ír le. A tünetek aránytalanok a korábbi stressz mértékével, és a pihenés és az alvás révén nem a szokásos mértékben visszafejlődnek. Csökkent fizikai és szellemi teljesítménnyel járnak, befolyásolják a hangulatot, a vezetést és a viselkedést, és rontják az érintettek mindennapjait [10].
3. ábra
Fáradtság egy AYA kohorszban; A küszöböt meghaladó fáradtság tüneteivel rendelkező, hosszú távon túlélők aránya ≥ 6 hónapig; módosítva: [12]. * Jelentős különbség a melanoma csoporthoz képest.
Még egy fiatal limfómás betegekkel végzett vizsgálatban is jelentősen romlott az életminőség az azonos korúakhoz képest sok éven át a betegség legyőzése után. A fáradtságot és a kognitív károsodást különösen stresszesnek nevezték, és negatív hatással voltak a munkára és a társadalmi életre is [13].
Rendszeres fáradtság-szűrés
A fáradtság tünetei fizikai formában, affektívan vagy mentálisan megnyilvánulhatnak, a betegség bármely pontján jelentkezhetnek, időben korlátozottak vagy fennmaradhatnak. A jelenlegi irányelv-ajánlások szerint ezért a rákos betegeket validált mérőeszközökkel aktívan és rendszeresen kell megkérdezni a fáradtság tüneteiről [10,14]. Az irányelvek vizuálisan vagy numerikusan elemezhető skálákat (VAS/NAS) javasolnak, amelyek gyorsan használhatók. A fáradtság szűrése más tünetekhez is köthető, különösen a kezelési szakaszban. A gyakorlatban az ESASr (Edmonton Symptom Assessment System, felülvizsgált verzió) kérdőívként bizonyított. Többdimenziós műszerek is használhatók, és a műszertől függően további információkat szolgáltatnak (pl. BFI (rövid fáradtság-jegyzék), QLQ-FA12 (EORTC életminőség-modul, amely a rákkal kapcsolatos fáradtságot méri)). A többdimenziós kérdőívek hátrányai azonban az adatok megszerzéséhez és értékeléséhez szükséges idő.
A fáradtság tüneteinek mielőbbi felismerésével és kezelésével meg kell akadályozni a kronikációt, mivel a fáradtság tüneteinek átélése a legfontosabb kockázati tényező a fáradtság kiújulásához vagy fennmaradásához [15].
A fáradtság tüneteinek korai beavatkozása megállíthatja a fáradtság lefelé irányuló spirálját, az ebből eredő funkcionalitás és rugalmasság elvesztését, valamint az azt követő fizikai dekoncentrációt. Gyakran azonban az érintettek csak akkor keresnek segítséget, ha a károsodások már nem magyarázhatók más módon, vagy a kompenzációs lehetőségek kimerültek.
Jegyezze fel a kezelhető befolyásoló tényezőket
Az irányelvek ajánlásai szerint az orvosoknak először meg kell próbálniuk meghatározni a fáradtságban szenvedő betegek kezelhető okait és befolyásoló tényezőit. Ez célzott anamnézis és vizsgálatok révén, valamint a rák, a társbetegségek, valamint a tünetek, a stressz és a diszfunkció értékelésével történik [10, 14].
Ezenkívül az irányelvek kritérium alapú diagnózist javasolnak Cella és mtsai. [16] a [10] előtt (4. ábra). A fáradtság szindróma diagnosztizálásához az A1 kritériumnak, valamint az egyéb A kritériumoknak és a B-D kritériumoknak jelen kell lenniük.
4. ábra
A fáradtság diagnózisa; a [16] szerint módosítva.
Bizonyítékokon alapuló kezelés
A fáradtság kezelésének alapja a tájékoztatás és tanácsadás az érintetteknek. Az AYApedia információi az Onkopedia honlapján [17], amelyek információkat nyújtanak a fáradtság befolyásolásának eredetéről és lehetőségeiről, beleértve a megelőző stratégiákat, és ösztönzik a rokonok bevonását, jó segítséget nyújtanak.
Az irányelvek ajánlásai szerint a pszichoszociális és a testedzés-terápiás beavatkozások állnak a kezelés középpontjában. Átlagosan becsült hatásméretekkel rendelkeznek (mozgásterápiák 0,30; pszichoszociális beavatkozások 0,27), kombinálhatók egymással, és a tünetek egyéni súlyosságán és a funkcionális károsodás mértékén kell alapulniuk. A pszichoszociális beavatkozások elősegítik az önmenedzselést, a stresszorokkal való kezelést, az erőforrások erősítését, a testtudat javítását, a figyelem ellenőrzését, valamint a diszfunkcionális kogníciók és a rosszul adaptív viselkedés megváltoztatását. Értékelt képzési kézikönyvként és önmenedzsment programként elérhető például a „Fáradtság kezelése egyénileg” (FIPS) [18].
A mozgásterápiás beavatkozások hatékonyak fizikai edzésként (erő- és állóképesség-edzés) vagy figyelem-alapú mozgásként (jóga, Qigong, Taiji). Mindkét beavatkozási forma csak rövid használat vagy gyakorlat után ér el pozitív hatást [19,20]. Az irányelvek jelenleg nem tartalmaznak ajánlásokat a gyógyszeres kezelésekkel kapcsolatban, de az egyes esetekben a lehetséges felhasználást tekintik meg [10].
kilátások
A rákos fáradtság megelőzésére, diagnosztizálására és terápiájára vonatkozó irányelvekben foglalt ajánlások végrehajtása érdekében gondozási és kutatási struktúrákat kell létrehozni a kezelési központokban. Ez megfelelne a tünetek és betegségek gyakoriságának, valamint azok egyéni és társadalmi hatásainak is. A „Charité Fatigue Centrum” megalakulása 2019 márciusában fontos lépés ebben az irányban.
2018 márciusában a DGHO-ban megalapították a „Fáradtság” munkacsoportot, amely - szintén az AYA támogatására tekintettel - az interdiszciplináris párbeszéd elősegítését, célzott képzési ajánlatok kidolgozását, kutatási projektek kezdeményezését és végrehajtását tűzte ki célul, Iránymutatás létrehozása és szoros együttműködés a nemzeti és nemzetközi szakosodott társaságokkal a fáradtság témájában.
A probléma területe kardiotoxicitás
Előadó: Roman Pfister, Köln
5. ábra
Kardiotoxicitás kialakulása kemoterápia után; a [23] szerint módosítva.
6. ábra
Preklinikai változások a rák után; módosítva: [25]. EF = ejekciós frakció
Egy másik megközelítés a képalkotás alkalmazása a betegek kiválasztására a kardiovaszkuláris prevencióhoz (folyamatban lévő SUCCOR-tanulmány).
A kardiotoxicitás későn nyilvánul meg
A rák utáni szívhalál leggyakoribb oka a szívkoszorúér-betegség (CHD), amint azt 34 000 gyermekdaganatos és legalább 5 éves hosszú távú túléléssel rendelkező beteg értékelése kimutatta [26]. A volt rákos betegek megnövekedett halálozási kockázata csak idős korban mutatkozik meg, amint az a hosszú távú nyomon követés adataiból is kiderül. Ennek oka lehet a korábbi szívkárosodás, amely az életkorral kapcsolatos stresszorok csökkent toleranciájával kapcsolatos. A gyermekkori rák túlélőinek vizsgálata azt is kimutatta, hogy a rák után megnő a szív morbiditása [27]. Ebben a vizsgálatban a szívbetegségeket 4-8-szor nagyobb valószínűséggel diagnosztizálták korábbi rákos betegeknél, mint azoknál a testvéreiknél, akik nem szenvedtek rákban. Az antraciklint tartalmazó terápiák és a sugárterápia szintén megjósolták a fokozott szívmorbiditást. Mindkettő különösen a szívelégtelenség fokozott kockázatával járt.
A kardiotoxicitás, mint lehetséges terápiás szövődmény, ma már nem olyan gyakori, mint az 1970-es és 1980-as években [26]. A modern dózis- és sugárzási rendszerek mellett a továbbfejlesztett nyomonkövetési programok is hozzájárulhattak ehhez. Jelenleg csaknem 350 000 kemoterápiával vagy sugárkezeléssel kezelt emlőrákos beteg és 8 éves utánkövetéses adatelemzés mutatja a szívmortalitás további csökkenését a 2006 és 2010 közötti időszakban a 2000-2005 évekhez képest [28].
Azt, hogy a „korszerűbb” sugárterápia mennyiben csökkentette a kardiotoxicitás kockázatát, egyelőre kevés kutatást végeztek. Egy tanulmány 190 újszülött szívelégtelenség esetét dokumentálja emlőrákban és sugárzásban szenvedő nőknél (1998-2013) [29]. A betegek átlagosan 70 évesek voltak a besugárzás idején, és átlagosan 6 év után szívelégtelenségük alakult ki (főleg konzervált ejekciós frakcióval). A szívelégtelenség kockázata az alkalmazott sugárzási dózistól függött; ez igaz volt az életkor, a tumor stádiumának és más kockázati tényezőknek való megfelelés után is.
A genetikai hajlam szerepet játszik
Közzétételi nyilatkozat
D. Lüftner, M. Horneber és R. Pfister kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségek.