Gyógyszerterápia DocMedicus Egészségügyi Lexikon

A terápiás ajánlások többek között az intracerebrális vérzés nagyságától és a beteg klinikai megjelenésétől függenek:

• Intézkedések kis intracerebrális vérzéshez:
  • Stroke egység kezelés (lásd a "További terápia" fejezetet)
  • Vérnyomás-szabályozás
  • A hematoma progressziójának elkerülése (vérzés progressziója; szinonimák: haematoma növekedés; hematoma tágulás)
• Intézkedések általábanintracerebrális vérzés:
  • Légutak kezelése (lásd a "További terápia" c. Részt)
  • akut okkluzív hydrocephalusszal (hydrocephalus occlusus; az agy folyadékkal töltött folyadéktereinek (agykamrák) patológiás/beteg terjeszkedése): külső kamrai vízelvezetés (EVD) telepítése
  • Alvadási kompenzáció
  • ha szükséges haematoma kiürítése (hematoma eltávolítása)
  • agyi nyomáscsökkentő stratégiák

A vérömleny progressziójának elkerülése a vérnyomás csökkentésével és a hemosztatikus eljárásokkal

Az esetek körülbelül 30% -ában van egy haematoma progresszió, amely a beteg klinikai állapotának romlásával és a túlélés gyengébb esélyével jár. Ennek oka lehet az öntamponálás hiánya [3]. Ezenkívül egyéni vérzéshez is vezethet, amelyet elősegít a kontrollálatlan vérnyomás vagy a koagulációval károsodott diatézis (fokozott vérzési hajlam) [12].

Ban,-ben akut terápia a szisztolés vérnyomást 140 Hgmm alá kell csökkenteni. Ez csökkenti a vérzés előrehaladását és az újravérzés kockázatát - nő a túlélés esélye [13, 14, 15].
Jegyzet: Az akut agyi iszkémia (az agy keringési zavarai és az idegsejtek fenyegetett halála) szisztolés vérnyomásának aránya az ICB lokalizációján kívül [24].

Beteg intracerebrális vérzés és szisztolés értékek ≥ 220 Hgmm: Az ATACH-II vizsgálat post-hoc elemzése szerint az intenzív terápia (célpont 110-139 Hgmm) 24 órán belül kétszer olyan gyakran neurológiai romlást eredményezett, mint a szokásos terápia (140-179 Hgmm). Ezenkívül a veseműködési rendellenességek háromszor olyan gyakoriak voltak [26].

Az első négy órában a vérnyomás sikeres csökkentésével csökkenthető a vérzés progressziójának kockázata, különösen közvetlen orális antikoagulánsokkal/antikoagulánsokkal történő kezelés során (DOAC; szinonima: új orális antikoagulánsok (NOAC)) [1].

Hemosztatikus eljárások (a vérzés megakadályozására szolgáló intézkedések)

A cél a véralvadás lehető leggyorsabb és teljesebb normalizálása.

Hematoma kiürítése (hematoma eltávolítása)

(lásd "Operatív terápia" alatt)

Terápiás ajánlások szövődmények esetén:

Ödéma vagy agyi nyomást csökkentő terápia (peri-hemorrhagiás ödéma)

A súlyos vérzés a legtöbb esetben az intrakraniális nyomás (ICP) növekedéséhez vezet. Ezenkívül a peri-hemorrhagiás (perifokális) ödéma idővel gyakran kialakul, ami szintén növeli az ICP-t. Körülbelül 10-14 nap múlva éri el az ödéma a maximumát [20].
Az ozmodiuretikumokat kezdetben terápiásán alkalmazzák [3]. Ha a koponyaűri nyomást nem lehet kordában tartani, vagy ha az ödéma folytatódik, a normothermia 72 órán át endovaszkuláris hipotermiával (34-35 °) járhat [6].

Intraventrikuláris vérzés (IVB) - a kamrai rendszer vérzése

Az intracerebrális vérzések legfeljebb 40% -ánál a vérzés a kamrai rendszerbe (az agy üregrendszerébe) tör be, ami független kockázati tényező [7, 22]. A kamrai invázió nélküli intracerebrális vérzéshez képest a halálozási arány kétszer-háromszor magasabb [7]. Gyakran előfordul okklúziós hydrocephalus is (hydrocephalus occlusus; az agy folyadékkal teli folyadéktereinek (agykamrai) kóros/kóros megnagyobbodása), amely az akut fázisban külső kamrai elvezetés (EVD) telepítését igényli [8, 9].

Ezenkívül az intraventrikuláris fibrinolízis (IVF; lízis terápia) fontolóra vehető az IVB kezelésében. Rekombináns szöveti plazminogént (rtPA) vezetnek be a kamrai térbe a meglévő külső kamrai elvezetésen keresztül. Ez lehetővé teszi a kamrai vér gyors felszívódását. Adagolás: 1 mg rtPA 8 óránként (napi CT-vizsgálatok) [10].

További terápiás ajánlások

• Epilepsziás rohamok az ICB-ben szenvedő betegek akár 24% -ánál fordulnak elő [22]. Az epilepszia-tipikus potenciál bemutatásakor intracerebrális vérzés után:
  • Görcsoldókkal történő kezelés (első választás: benzodiazepinek; alternatívák: fenitoin, valproinsav, fenobarital)
• Nak nek A tromboembóliás szövődmények megelőzése:
  • alacsony molekulatömegű heparin (24 órával az intracerebrális vérzés után - az újravérzést cCT/MRI segítségével ki kell zárni!)
• Az érrendszeri események elsődleges és másodlagos megelőzésének részeként előírt, alacsony dózisú (75-300 mg/nap) hosszú távú gyógyszerkészítmény acetilszalicilsavval (ASA; thrombocytaaggregáció-gátló) fokozódik. Nem az intrakraniális vérzés kockázata [2].

Terápiás antikoaguláció (TA) agyi vérzés után mechanikus szívbillentyűvel rendelkező betegeknél [23]

• Ha a 6. nap előtt kezdődött: súlyosabb vérzés és több tromboembóliás szövődmény, mint TA nélkül
• Ha a 14. nap előtt kezdődött: súlyosabb vérzés, mint TA nélkül
• Következtetés: Csak azoknak a betegeknek szabad legkorábban a 6. napon kérjen állatorvost.

A vérlemezkék elleni terápia folytatása agyi vérzés után

Egy vérzéses stroke (agyi vérzéses stroke) utáni vérlemezketerápia folytatása biztonságosnak bizonyult egy randomizált klinikai vizsgálatban: 2 évvel a terápia folytatása után, 2,0 éves medián után csak 12 (4%) szenvedett megújult agyi vérzést, szemben a 23 268 beteg (9%) a kontroll csoportból. A súlyos vaszkuláris események (miokardiális infarktus (szívroham), apopleksiia (stroke) vagy kardiovaszkuláris halálozás) száma azonnal, 35% -kal csökkent (kockázati arány 0,65; 0,44-0,95) [25].

1. S2e irányelv: Intracerebrális vérzés. (AWMF nyilvántartási szám: 030-002), 2015. december, hosszú változat
2. S1 irányelv: Koponyaűri nyomás (ICP). (AWMF nyilvántartási szám: 030–105), 2017. szeptember, hosszú változat

---