Hártyás glomerulonephritis - Altmeyer-féle enciklopédia - Belgyógyászati Klinika
Szerző: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer
Utolsó frissítés: 2019.05.04
Szinonimák
meghatározás
Az elsődleges (idiopátiás) membrános glomerulonephritis egy immun komplex nephritis, amelyben a podocyták alatt (subepithelialis) az immunkomplexek helyi képződése következik be.
Szekunder membrános glomerulonephritis esetén az autoimmunológiai jelleg még nem bizonyított (Couser WG 2017).
Európában a membrán glomerulonephritis a nephrotikus szindróma leggyakoribb oka felnőttkorban.
Osztályozás
Elsődleges (idiopátiás) membrános glomerulonephritis: az MGN-ek 75% -a
Másodlagos membrános glomerulonephritis: az MGN-ek 25% -a. Fertőző betegségek (hepatitis B vagy C, HIV, szifilisz, malária), autoimmun betegségek (pl. SLE esetén) rosszindulatú daganatok, gyógyszerek (aranysók, penicillamin, bucillamin, nem szteroid gyulladáscsökkentők, merkaptopropionilglicin, nagy dózisú kaptopril, valamint monoklonális antitestek, például Ettimabceptan).
Érdekes is
A veseátültetés (NTX) egy működő vese beültetése a.
Előfordulás/járványtan
Előfordulás minden etnikai csoportban; m: w = 1: 1; Felnőtteknél a membrán glomerulonephritis a nephrotikus szindróma leggyakoribb oka. Magas proteinuria, mikrohematuria, ödéma és magas vérnyomás társul.
Etiopatogenezis
Elsődleges (idiopátiás) membrános glomerulonephritis:
Másodlagos hártyás glomerulonephritis:
Különleges eset: Az újszülött átmeneti membrános glomerulonephritis:
- Az emberi glomerulusban a podociták a semleges endopeptidáz enzimet expresszálják. Ritka esetekben a kódoló gén mutációi ennek az enzimnek a veszteségéhez vezetnek. Az anya immunizálódhat az első terhesség alatt (az egészséges magzat vese kifejezi ezt az enzimet). Ha a terhesség folytatódik, a semleges endopeptidáz elleni anyai antitestek átjuthatnak a placentán. Ezután nefrotikus szindrómával rendelkező membrános glomerulonephritist indukálnak a magzatban. Mivel az anyai antitestek egy idő után eltűnnek a csecsemő véréből, a vesékben lévő immunraktárak is újra feloldódnak. A nephrotikus szindróma spontán gyógyul.
megnyilvánulása
40 évnél idősebb kaukázusi férfiaknál gyakoribb. THSD7A-pozitív betegeknél az m: w arány 1,6 volt, az átlagos életkor 62 év (Sharma SG et al. 2018). Fiatalabb nőknél a membrános glomerulonephritist mindig lupus nephritisnek (SLE) kell tekinteni. Gyermekeknél a membrános glomerulonephritis ritkábban fordul elő, gyakran a hepatitis B-vel társul.
Klinikai kép
Nefrotikus szindróma (80%), tünetmentes proteinuria (20%), magas vérnyomás (30%), mikrohematuria (50%), kreatinin> 2 mg/dl (10%), normális komplementszint (helyi képződés), viszonylag gyakori trombotikus szövődmények (vese vénás trombózis)
3 kockázati csoportra oszlik:
- Alacsony kockázat: normális kreatinin-clearance proteinuria 4 g - 8 g/nap 3 hónapig, károsodott vesefunkció (krónikus veseelégtelenség kialakulása 5 éven belül)
laboratórium
A vérvizsgálat általában az albumin csökkenését és a változó súlyosságú hiperlipidémiát tárja fel
Primer MGN esetén az anti-PLA2R-Ab szerológiai kimutatása az esetek 80% -ában; az esetek 10% -ában anti-THSD7A-Ab bizonyíték.
Antinukleáris antitest (ANA). A magas titer a szisztémás lupus erythematosus jelenlétét jelzi.
C3 kiegészítő tényező. A C3 komplement faktor csökkenése a szisztémás lupus erythematosusban és a hepatitis B-ben található. Primer (idiopátiás) membrános glomerulonephritis esetén a C3 szint normális.
Vírusdiagnosztika (HIV, hepatitis vagy EBV fertőzés bizonyítéka)
szövettan
A glomeruláris bazális membrán diffúz megvastagodása az immun komplexek subepitheliális lerakódásai miatt a glomeruláris bazális membrán külső oldalán. A korai szakaszban a glomerulusok normálisnak tűnhetnek. Haladóbb szakaszokban finom tüskék vannak az alapmembrán subepithelialis oldalán. A betegség további előrehaladtával a glomerulusok szklerózisa és a tubulusokban bekövetkező változások következnek be.
Az elektronmikroszkópia elektronsűrű lerakódásokat mutat a glomeruláris alapmembrán külsején, a podociták átfedő lábfolyamatainak fúzióját és az alapmembrán kiszélesedését az újonnan képződött extracelluláris mátrix lerakódása miatt. A betegség során (IV. Stádium) az immunraktárakat végül teljesen bezárja az alapmembrán.
Az alapmembránban bekövetkező változások mértéke lehetővé teszi a szövettani (szövettani) szakaszok osztályozását (I-IV. Szakasz), amely nem mindig korrelál a betegség súlyosságával.
- I. szakasz: Elszigetelt kis immunraktárak az alapmembrán megvastagodása nélkül.
- II. Szakasz: Kiterjedtebb immunraktárak a bazális membrán meghosszabbításával (tüskék) a depók között és az alapmembrán megvastagodása.
- III. Szakasz: Az immunraktárakat teljesen körülveszi a bazális membrán (intramembranos immunraktárak), az alapmembrán megvastagodott.
- IV. Szakasz: A bazális membrán szabálytalan megvastagodása, amely teljesen befogja az immunkomplexeket.
DIF: A közvetlen immunfluoreszcenciában az IgG, valamint a C3 és C5b-9 komplementfrakciók, valamint az anti-PLA2R-Ab, valamint a THSD7A-pozitív kollektívában a glomeruláris kapilláris hurok mentén is megtalálhatók a THSD7A antigének és antitestek (Couser WG 2017; Sharma SG et al. 2018).
diagnózis
A diagnózis biopsziával történik.
Jellemzője az immunkomplexek lerakódása a glomeruláris bazális membrán külsején. A C3, IgG és anti-PLA2R antitestek, és az esetek körülbelül 10% -ában detektálhatók a THSD7A antitestek (Cohen CD és mtsai 2017).
Komplikáció (k)
A szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázata (Lee T et al. 2016)
Gyorsan progresszív glomerulonephritis: A membrános glomerulonephritis eseteinek körülbelül 5% -ában a „gyors progresszív glomerulonephritis” bonyolíthatja az elsődleges klinikai képet.
Egyéb átfedő glomeruláris vesebetegségek: Hártyás glomerulonephritist is leírtak "fokális szegmentális glomerulosclerosis" -val vagy diabéteszes nephropathiával együtt.
A membrános glomerulonephritis együttes előfordulását IgA nephropathiával, Goodpasture-szindrómával vagy Wegener granulomatosisával is leírják (Hu R et al. 2016).
Belső terápia
Általános terápiás intézkedések: Minden PMN-ben szenvedő betegnek általános belső terápiát kell kapnia, amely a fennálló tünetekre irányul. A következő célokat tűzi ki (Couser WG 2017)
- Az ödéma ellenőrzése diuretikumokkal
- Megfelelő táplálékfelvétel biztosítása
- A proteinuria csökkentése
- A meglévő magas vérnyomás leállítása (ACE-gátlók/AT1-antagonisták)
- Gyakran kifejezett hiperlipidémia terápiája sztatinokkal
- A tromboembóliás szövődmények megelőzése (ha a szérum albuminszintje 3,5 g/nap, hosszabb ideig kell megfigyelni az immunszuppresszív terápia előtt. Ebben a kliensben az érintettek akár 65% -a is spontán remissziót ér el általános terápiás intézkedések mellett. különösen normális veseműködésű, prognosztikailag kedvező szöveti leletet mutató nőkre, gyermekekre és fiatal felnőttekre vonatkozik.
Nagy kockázat: A rossz prognózisú betegeket különféle immunszuppresszív gyógyszerekkel kezelik (Li C et al. 2017). Az immunszuppresszív kezelés optimális időtartama nem ismert.
A következő klinikai konstellációk igazolják az immunszuppresszív terápiát:
- károsodott vesefunkcióval, amely nem magyarázható a térfogat hiányával és a prognosztikailag kedvezőtlen szöveti leletekkel (pl. a glomerulusok fibrózisa és a vese interstitiumja)
- súlyos tüneti nephrotikus szindróma esetén kifejezett ödéma, súlyos hiperlipidémia és proteinuria 10 g/nap felett,
- ha egyértelmű bizonyíték van a progresszív vese diszfunkcióra
- > 50 éves, tartós nefrotikus szindrómában szenvedő férfiaknál
- amikor a trombózis és/vagy embólia a nephrotikus szindróma szövődményeként jelentkezik (van de Logt AE et al. 2016).
A ciklofoszfamidot és a klorambucilt többnyire prednizonnal kombinálva használják. Úgy tűnik, hogy ez a kombináció a leghatékonyabb kezelési forma (megjegyzés: mellékhatások). A prednizolon/ciklofoszfamid terápiás rendje:
- 1. hónap: metilprednizolon 1 g/nap 3 napig, majd prednizolon 0,5 mg/testtömeg kg/nap 4 hétig
- 2. hónap: ciklofoszfamid 2-2,5 mg/testtömeg-kg/nap
- 3. és 5. hónap: ugyanaz, mint az 1. hónapban
- 4. és 6. hónap: ugyanaz, mint a 3. hónap
- (Spermiumok és petesejtek krioprezerválása; osteoporosis profilaxis, fekélyprofilaxis protonpumpa inhibitorral, PCP profilaxis co-trimoxazollal)
Alternatív megoldásként: monoterápia kortizonnal. A terápia kevésbé stresszes, de a válaszarány általában nem kielégítő.
Alternatív megoldásként: ciklosporin A, esetleg prednizonnal kombinálva
Alternatív megoldásként: Egy kisebb tanulmányban a takrolimusz hatékony terápiás lehetőségnek bizonyult, mind monoterápiában, mind prednizolonnal kombinálva (Liang Q et al. 2017)
Alternatív megoldásként: A rituximabról kimutatták, hogy csökkenti a proteinuriát. Egy olasz vizsgálatban 10/50 beteg teljes remissziója volt a betegségnek. Az ACE-gátlókkal/AT1-antagonistákkal végzett összehasonlító vizsgálatok és a hosszú távú megfigyelések még mindig hiányoznak.
Alternatív megoldásként: immunglobulinok intravénás beadása. A proteinuria javulását az egyes esetekről írták le.
Megjegyzés: A mikofenolát-mofetil és az azatioprin nem befolyásolhatja a betegség progresszióját. A nem szteroid gyulladáscsökkentők szintén csökkentik a proteinuriát, de nem szabad használni, mert potenciálisan káros hatásuk lehet a vesére.
Tanfolyam/prognózis
A primer membrános glomerulonephritis lefolyása nagyon változó. Az esetek körülbelül 30% -a spontán gyógyul, körülbelül 30% stabil marad, és az esetek körülbelül 30% -ában krónikus veseelégtelenség alakul ki. A remissziókat az anti-PLA2R antitestek csökkenése vagy teljes eltűnése kíséri. Mivel az antitest-titer korrelál a betegség aktivitásával, felhasználható terápiás döntéshozatalhoz és terápiás monitorozáshoz.
Tanfolyam/prognózis
Az ázsiaiak jobb prognózissal rendelkeznek, mint más etnikai csoportokból származó emberek.
A betegség minden etnikai csoportban viszonylag kedvező spontán lefolyású kezelés nélkül is: a betegek körülbelül egyharmadában a proteinuria egy év alatt normalizálódik (teljes remisszió). Az esetek 25–40% -ában a proteinuria napi 2 g alá csökken (részleges remisszió). Öt év után azonban az érintettek körülbelül 14% -a szenvedett teljes vesefunkcióvesztést (végstádiumú veseelégtelenség), 10 év után 35% -ban, 15 év után pedig az érintettek 4a1% -ában szenvedett.
Fokozott a progresszió kockázata 50 év feletti férfiaknál, akiknél a proteinuria több mint 6 hónapig 8 g/nap felett van. Azonban még nagyon magas fehérjekiválasztás esetén is az esetek mintegy 20% -ában remisszió figyelhető meg. A diagnózis felállításakor emelkedett kreatininszinttel rendelkező betegeknél is nagyobb a progresszió kockázata.
A gyógyszer által kiváltott membrános glomerulonephritisben szenvedő betegek jó prognózisa van a gyógyszer abbahagyása után is (a proteinuria azonban akár 3 évig is fennállhat).
irodalom
- Cattran D és mtsai. (2017) Membranos nephropathia: gondolkodás a terápiás lehetőségeken. Nephrol Dial Transplant 32 (1. kiegészítés): i22-i29.
- Couser WG (2017) Elsődleges membrános nephropathia. Clin J Am Soc Nephrol 12, 983-997.
- Hofstra JM és mtsai. (2013) Idiopátiás membrános nephropathia kezelése. Nat Rev Nephrol 9: 443-458.
- Hu R et al. (2016) Az idiopátiás membrános nephropathia és az IgA nephropathia kombinációja klinikopatológiai jellemzői: 9 eset retrospektív elemzése. Diagn Pathol 11:86.
- Kronbichler A és mtsai. (2017) Legutóbbi haladás az elsődleges membrános nephropathia etiopatogenezisének megfejtésében. Biomed Res Int 2017: 1936372.
- Lee T és mtsai. (2016) A primer membranos nephropathiában szenvedő betegeknél nagy a kardiovaszkuláris események kockázata, Kidney Int 89: 1111-1118.
- Li C és mtsai. (2017) Az idiopátiás membrános nephropathia klinikopatológiai jellemzői 33 serdülőben. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 39: 544-551
- Liang Q és mtsai. (2017) A takrolimusz monoterápia hatékonysága és biztonságossága idiopátiás membrános nephropathia által okozott felnőttkori nefrotikus szindrómában. Ren Fail 39: 512-518.
- Radice A és mtsai. (2016) Az autoantitestek klinikai hasznossága az M-típusú foszfolipáz A2 receptor (PLA2R) iránt a betegség aktivitásának figyelemmel kísérésére idiopátiás membrános nephropathiában (IMN). Autoimmun Rev 15: 146-154.
- Sharma SG és mtsai. (2018) A glomerulusokban a THSD7A szövetfestése korrelál a primer membrános nephropathia szérum antitestjeivel: klinikopatológiai vizsgálat. Mod Pathol 31: 616-622.
- Sato M és mtsai. (2017) Az idiopátiás membrános nephropathia kezdeti terápiájának hosszú távú eredményei. Clin Exp Nephrol 21: 842-851.
- Tomas NM és mtsai. (2014) Trombospondin-1 típusú doméntartalmú 7A idiopátiás membrános nephropathiában. N Engl J Med. 371: 2277-2287.
- van den Brand JA et al. (2014) Az idiopátiás membrános nephropathia hosszú távú eredményei korlátozó kezelési stratégia alkalmazásával. J Am Soc Nephrol 25: 150-158.
- van de Logt AE és mtsai (2016) A primer membrános nephropathia farmakológiai kezelése 2016-ban. Expert Rev Clin Pharmacol 9: 1463-1478.
- Wang J és mtsai. (2017) Keringő antitestek az I. típusú trombospondint tartalmazó 7A-val szemben idiopátiás membrános nephropathiában szenvedő kínai betegeknél. Clin J Am Soc Nephrol 12, 1642-1651.
Ajánlott cikkek
A szuxametonium (szukcinilkolin) érzéstelenítésre szolgáló gyógyszer (a nem -.