Helicobacter Pylori - Sievering Practice, Bécs

Mi a Helicobacter pylori fertőzés?

Általános információ

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a Helicobacter fertőzés prevalenciája az úgynevezett egészséges osztrák populációban az életkor előrehaladtával növekszik. A 30 évesek az esetek mintegy 25 százalékában, az 50 évesek 40 százalékban pozitívak. A Helicobacter felszámolásának javallatait az alábbi táblázat tartalmazza és súlyozza (The Maastricht Consensus Report, 1996). A maastrichti konszenzusos jelentés alapján a H.p. felszámolását javasoljuk:

Nyombélfekély/gyomorfekély (jelenlegi vagy anamnesztikus)

Alacsony rosszindulatú gyomor-limfóma (MALToma)

Gasztritisz súlyos morfológiai változásokkal

Állapot a részleges gyomorreszekció után

A gyomorrák pozitív családi kórtörténete

A H.p. felszámolásának értéke ellentmondásos, és folyamatban lévő vizsgálatok tárgyát képezik a következő jelzések miatt:

Reflux nyelőcsőgyulladás hosszú távú PPI terápia alatt

Gyomorrák profilaxis

Tanácsos vagy választható jelzések:

? hosszú távú NSAID vagy ASA terápia előtt (NSAID: nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek; ASA: acetilszalicilsav)

? Gyomorrákos betegek 1. fokú rokonai

? idiopátiás thrombocytopeniás purpura

A validált vizsgálati módszereket az 1. táblázat tartalmazza.

Mivel a gyomornyálkahártya optikai ábrázolása egyre finomodik, a közelmúltban új és megbízhatóbb kritériumokat dolgoztak ki a tisztán endoszkópos gyomorhurut diagnosztizálására, ráadásul szövettan nélkül - konfokális lézeres mikroszkóppal egészen Helicobacter pylori-ig a gyomorban.

Ennek ellenére továbbra is biopsziára van szükség az endoszkópos Helicobacter pylori diagnózishoz.

1. táblázat: A Helicobacter pylori fertőzés kimutatására ajánlott módszerek vizsgálati pontossága.

Érzékenység (%)

Invazív módszerek (endoszkópos gyomorbiopsziákból)

Nem invazív módszerek (endoszkópia nélkül)

Széklet antigénteszt monoklonális antitestek alapján

IgG antitest kimutatás a szérumban

IgG: immunglobulin G; PCR: polimeráz láncreakció

A Helicobacter pylori kimutatás a polimeráz láncreakcióval (PCR) rendkívül érzékeny és specifikus, valamint gyors módszer, de még nem elérhető széles körben. A székletmintákból származó PCR-diagnosztika hajlamosabb az interferenciára, mint a biopsziákra. Molekuláris genetikai módszerek alkalmazhatók rezisztenciagének azonosítására is, például klaritromicinnel szemben, de nem a metronidazollal szemben. A virulencia faktorokat, például a zagA-t (citotoxinnal társított gén A) vagy a vacA-t (vakuolizáló citotoxin A) szintén diagnosztizálják ilyen módon. A virulencia és a patogenitási tényezők ismerete azonban még nem eredményezi klinikai terápiás döntéseket.

A következő, nem invazív vizsgálatokhoz szükséges anyaggyűjtés nincs kötve a készülékhez, így bármilyen gyakorlatban lehetséges. A kapott vizsgálati anyagot laboratóriumba küldik.

A karbamid légzési teszt alapja

mint például a RUT (Rapid Urease Test) a Helicobacter pylori ureaz aktivitására. A 13C vagy 14Glsotope jelzéssel ellátott karbamidot vizsgálati itallal együtt adják be. A Helicobacter pylori ureáz hidrolizálja a karbamidot. A keletkezett szén-dioxid kimutatható a belélegzett levegőnkben. Ha a karbamid beadása előtt egy 1. légzőgázmintát összehasonlítunk a karbamid beadása után 30 perccel egy második mintával, következtetéseket vonhatunk le az ureázaktivitásról. A 13G vagy r4G relatív koncentrációja

A laboratóriumban mérjük a légzőgáz minták izotópjait. Az l3c izotóp stabil, azaz nem radioaktív, ezért előnyös markerként az 1aG radioaktív izotóp helyett.

Ez a teszt a bakteriális ureázaktivitás kimutatásán alapul, amely karbamidot szén-dioxiddá és ammóniummá hidrolizál. A Helicobacter pylori baktériumokkal kolonizált nyálkahártya biopsziája a tesztközeg színváltozásához vezet, általában 1 órán belül. A pozitív vizsgálati eredményről gyakran beszélhetünk a pácienssel az endoszkópia után. A tesztnek nagy a specifitása, ha csak a teljes színváltozásokat értékelik pozitív eredményként, és figyelembe veszik a maximális olvasási időket, amelyek a különböző kereskedelmi teszteknél néha eltérő hosszúságúak.

Két biopszia készíthető: 1 a gyomor antrumában, 2-3 cm prepyloricus és 1 a középső korpuszban, mindegyik a nagyobb görbületből.

A felszámolási terápiának csak akkor van értelme, ha bebizonyosodik a fertőzés. Számos kombinációs sémát vizsgáltak. Olyan terápiás sémákat kell alkalmazni, amelyek legalább 80% -os felszámolási arányt értek el randomizált, kontrollált terápiás vizsgálatokban az ITT elemzésben (ITT: Intention-toTreat).

A 2. táblázatban említett sémák közül az első kettőt, az olasz és a francia hármas terápiát hatékonyságukban a vizsgálatok bizonyítják a legjobban. A klaritromicin-rezisztencia mindkét rendszer hatékonyságát több mint 50% -kal csökkenti. Egyetlen metronidazol-rezisztencia körülbelül 30% -kal csökkenti az olasz hármas terápia Helicobacter pylori felszámolási sebességét, kettős rezisztencia klaritromicin és metronidazol esetén ez a terápia szinte hatástalan. A preterápiás klaritromicin rezisztencia még mindig viszonylag alacsony prevalenciája miatt jelenleg mindkét hármas terápia javasolt. Az S3 irányelv előnyben részesíti az olasz terápiát, mert jobban tolerálható, míg más irányelvek a francia terápiát helyezik előtérbe. Az elmúlt évek időbeli tendenciájában mindkét rendszer felszámolási sikere fokozatosan csökken, elsősorban a klaritromicin-rezisztencia növekedése miatt.

A szekvencia terápiát elsősorban Olaszországban értékelték, ahol a felszámolási arány körülbelül 10% -kal magasabb volt, mint a hármas terápiánál. A klaritromicinnel szembeni magas rezisztencia ezt magyarázza. Németországra vonatkozó adatok ugyanolyan korlátozottak, mint a négyszeres terápiára vonatkozóan,

A HLO első vonalbeli terápiája

Az első terápia kiválasztásakor fontos átgondolni a második vonalbeli terápia lehetőségeit.

A második vonalbeli terápia kiválasztásának fő elve az első vonalbeli terápia antibiotikumainak lemondása, potenciális terápiás utáni rezisztenciával. Gyakori a terápiás utáni ellenállás; H. az esetek több mint felében várható. A klaritromicint tartalmazó terápia megismétlése ezért nem megfelelő, még akkor sem, ha gyakran gyakorolják.

Mind a Maastricht III, mind az amerikai irányelvek ezért a francia terápiát javasolják első vonalbeli terápiának, a bizmutot tartalmazó négyszeres terápiát pedig második vonalbeli terápiának. Ezzel szemben az S3 irányelv óvatos a bizmutot tartalmazó készítményekkel kapcsolatban, és nem sorolja a négyszeres terápiát ajánlott második vonalbeli terápiának. A bizmut még mindig ellentmondásos, Franciaországban encephalopathia miatt nem engedélyezett hosszú távú használatra, az Egyesült Államokban még vény nélkül kapható, és az eradikációs terápia jóváhagyott eleme. Egy nemrégiben készült metaanalízis megerősíti a bizmut biztonságosságát az irtási terápiában. Németországban a bizmutkészítményeket olcsón lehet megrendelni a nemzetközi gyógyszertárakból. A négyszeres terápiát Németországban is vizsgálták, jó irtási arány mellett. A széklet sötét színét ki kell emelni. A bizmut-szubcitrátból, metronidazolból és tetraciklinből álló kapszulát az USA-ban a PPI-vel kombinálva engedélyezték első vonalbeli terápiának, és az idén közzétett, randomizált, kontrollált tanulmány szerint 79 és 55% -os felszámolási arányt ért el az európai francia hármas terápiával.

Az antibiotikum-rezisztencia mellett a terápia elégtelen betartása a terápia kudarcának második fő oka. Ezért ismételten meg kell beszélni a pácienssel a második vonalbeli terápia javallatát és annak lehetséges mellékhatásait. Figyelembe kell venni azt a javaslatot, hogy a második vonalbeli terápia hosszabb, 10-14 napos terápiát vegyen igénybe. Statisztikailag kevésbé fontos, de egyes esetekben negatív tényezőként valószínűleg jelentős, a fiatal kor, a dohányzás és a gyors PPI-anyagcsere. Ez utóbbi tényezők mind a magasabb savtermeléshez kapcsolódnak. Az amoxicillin és a klaritromicin az eradikációs terápia során szinte teljes savszuppressziótól függ. Ez indokolja az amoxicillinnel és PP-vel végzett nagy dózisú kettős terápiát! Bár nincs posztterápiás rezisztencia az amoxicillinnel szemben, a terápiás siker 50 és 80% között változik.

Az S3 iránymutatásban az amoxicillin-metronidazol hármas terápiát második vonalbeli terápiának is megemlítik, amelyet korábban hármas terápiának is neveztek. A sikertelen francia terápia után alkalmazható az ellenállás elkerülésére. A metronidazol-rezisztencia azonban lényegesen jobban befolyásolja, mint a négyszeres terápia (3. táblázat).

Az újabb antibiotikumok, például a levofloxacin vagy a moxifloxacin vagy a rifabutin, kombinálhatók amoxicillinnel vagy egymással a hármas terápiák részeként. Könnyebben használhatók, mint az eddig említettek. Figyelembe kell azonban venni a fent említett kinolonrezisztencia prevalenciát. Úgy tűnik, hogy a moxifloxacin legalább olyan hatékony, mint a levofloxacin. A rifabutinnal szembeni rezisztencia is fennáll. Ezért a terápia előtti rezisztencia teszt és a Helicobacter pylori terápiával foglalkozó szakember konzultációja ajánlott, legkésőbb, ha 2 terápia már nem sikerült. A rifabutin alkalmazása egyedi esetekben indokolt lehet, széleskörű alkalmazása kérdéseket vet fel a mikobaktériumok és a staphylococcusok rezisztenciájának kiváltásával szemben, ellentétben a Helicobacter pylori akut életveszélyes kórokozóival. A rezisztencia magas prevalenciája és egyes antibiotikumok ellenjavallata miatt az első terápia előtt ajánlott a rezisztencia tesztelése a gyermekek számára.

3 másodlagos terápia Helicobacter pylori fertőzésre.