Hepatitis B és nephropathiák - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
A májkárosodás mellett a hepatotrop vírusok extrahepatikus tüneteket okozhatnak, különösen a vesékben. Ezek bizony ritkák, de feltárhatják a betegséget, és jelentős morbiditást és halálozást okozhatnak. A HBV vírus, amelynek fertőzési gyakorisága csökkent, korábban főleg periarteritis nodosa-ként nyilvánult meg. Jelenleg a vesékben fordul elő elsősorban glomerulonephritis formájában. A gyermekeknél leggyakrabban meglehetősen kedvező evolúció hártyás formái, míg felnőtteknél különböző szövettani formák találhatók, prognózisuk visszafogottabb. Az antivirális kezelések hatása májkárosodás esetén jól ismert, de a HBV-vel összefüggő nephropathiák értékelése továbbra is fennáll, mivel ezek a megnyilvánulások alacsony előfordulása és heterogenitása miatt.
Bevezetés
Klinikai eset
Egy 44 éves, szorgalmas, általában jó egészségű férfi mechanikus derékfájás miatt konzultál, ami munkája során megjelent. A nem szteroid gyulladásgátlók szedését követően epigastralgiára panaszkodik, ami gasztroszkópiát eredményez, amely két alapfekélyt és laboratóriumi vizsgálatokat mutat be, amelyek során kiderül a veseelégtelenség proteinuriával, valamint a máj citolízissel.
Az anamnézisben 4 kg-ig 3-4 kg-os súlycsökkenést tartunk fenn, az asthenia, a közelmúltbeli láz elszigetelt és meztelen epizódja. Az alkoholfogyasztás napi 8-10 egység. Státusában a beteg jó általános állapotban van, normokardiumban, normotenzív, anicteris és hepatopathia jele nélkül. A kreatinin 150 mmol/l, karbamid 8 mmol/l, ASAT 102 U/l, ALAT 143 U/l, kolesztázis vagy a hasnyálmirigy-vizsgálatok zavara nélkül. 0,8 g/24 óra alatt proteinuria van, az albumin fele, glomeruláris mikrohematuria (40 eritrocita/HPF), hematikus hengerek kíséretében az üledékben. Az immunológiai értékelés negatív (FAN, ANCA, komplement). A vér elektroforézise normális, és a krioglobulin negatív keresése. A HIV és a HCV szerológiája negatív, másrészt pozitívnak bizonyulnak egy replikatív hepatitis B esetén: HBsAg, HBeAg és anti-HBc Ab pozitív, vírusos DNS pozitív 2000 pg/ml koncentrációban. A hepatitis delta szerológiája negatív.
Ebben a krónikus replikatív hepatitis vesekárosodás összefüggésében kettős máj- és vesebiopsziát végeznek. A PBF közepes aktivitású májgyulladást mutat kiterjedt portálfibrózissal, a vírus B etiológiája az immunhisztokémiában, aktív vírusreplikációval.
A PBR a maga részéről egy mesangio-proliferatív glomerulonephritis (GN) rostos félholdat mutat a glomerulusok negyedében, mérsékelt diffúz intersticiális fibrózist tubuláris atrófiával. Az immunfluoreszcencia pozitív az IgA és a C3 lerakódások szempontjából. Elektronmikroszkóppal megállapítható a sűrű paramesangialis ozmophil lerakódások jelenléte. Ezért ez egy mesangio-proliferatív IgA GN. Szövettani képeket használnak az aktív krónikus hepatitis B-vel társuló nefropathia már krónikus elváltozásainak diagnosztizálására. A kezelés indikációját ezért az EAS1, 2 ajánlásai szerint állítják be, az interferon-a monoterápiás bevezetésével.
Ez a közelmúltbeli klinikai eset azt mutatja, hogy a vesebemutatás lehet a HBV vírusos betegséget feltáró klinikai megnyilvánulás. Megnyitja a HBV vírussal társult nephropathiák differenciáldiagnózisát.
Periarteritis nodosa (PAN)
Ennek az entitásnak a hepatitis B-vel való összefüggését 1937 óta írták le, de a formális kapcsolatot csak 1970-ben hozták létre a HBsAg együttes jelenlétének bemutatásával a szérum- és érrendszeri elváltozásokban. 3 Ez egy korai szövődmény, amely általában a szerokonverziót követő első hat hónapban jelentkezik. A patogenezis még nem tisztázott egyértelműen, de valószínűleg összefügg a keringő immunkomplexek (IC) jelenlétével. Az 1970-es években a HBV miatt a PAN gyakorisága elérte a 30% -ot, majd az oltási kampányok miatt 7% -ra csökkent. 4
A jellegzetes elváltozás a fibrinoid nekrózissal járó vasculitis, amely a kis és közepes artériákat szegmentálisan érinti, és bármely szervre hatással lehet. A diagnózis angiográfiai vizsgálattal is elvégezhető, amely az esetek több mint 60% -ában feltárja a mikroaneurizmákat. Az ANCA-k általában negatívak.
A vesebetegség szinte állandó, az esettől függően hematuria, proteinuria, veseelégtelenség, néha súlyos magas vérnyomás, ide tartozik a szívelégtelenség, a hasi fájdalom, az ízületi gyulladás, a mononeuritis is. 5 A túlélés előrejelzéséhez öt faktoros prognosztikai pontszámot használnak. Magában foglalja a veseelégtelenséget, a proteinuriát, valamint a zsigeri, a szív, az emésztés és az agy károsodását. 6.
A tanfolyam független a májkárosodás súlyosságától, és hasonló a HBs pozitív vagy negatív betegeknél. A szteroidok és a ciklofoszfamid káros hatással lehet a májbetegség lefolyására, vírusos reaktiváció révén, különösen a kezelés abbahagyása után. Tekintettel a klasszikus PAN és a vírusellenes szerek plazmaképcseréjének hatékonyságára a májkárosodásban, a két kezelést jó hatással kombinálták HBV PAN-ben. A lamivudin kombinációja a vírus replikációjának gyors szuppresszióját okozhatja. 8.
Glomerulonephritis (GN)
A vesekárosodással járó krónikus HBV-fertőzés első leírása 1971-re nyúlik vissza, az IC, HBsAg/Ab-anti-HB-k vese biopsziáin végzett demonstrációval. 9 A GN három fő formáját írták le. A leggyakoribb a membrános GN (MGN), amely főleg gyermekeknél fordul elő, membrán-proliferatív GN (MPGN) is megtalálható és ritkábban IgA nephropathia (IgAN). Az irodalomban más formákat is leírnak, ezek elszigetelt eseteket, akár kis sorozatokat is képviselnek, és vegyes formákat csoportosítanak, amelyek MGN-IgAN-t, félhold GN-t, mesangio-proliferatív GN-t, nephropathiákat társítanak minimális elváltozásokkal, vagy szegmentális és fokális hyalinosis. 11,12 A krónikus HBV-fertőzésben szenvedő betegek körében a GN prevalenciája nem igazán ismert, gyermekeknél 11 és 56% között mozognak az adatok, felnőtteknél nincsenek nagyon világos adatok, és főleg az endémiás szinttől függ.