Hiatus hernia diagnosztikai és terápiás kezelés 2017-ben - Swiss Medical Review
összefoglaló
Tábornok
Először 1853-ban írta le Henry Ingersoll Bowditch "a nyelőcső nyílásának kíváncsi dilatációjaként", a hiatus hernia (HH) a klinikai gyakorlatban gyakran előforduló állapot. Gyakran tünetmentes, pontos gyakorisága ezért nem ismert. A boncolások sorozatán a lakosság 10-80% -a között számoltak be. 1 A leggyakrabban elfogadott definíció: "a nyelőcső kivételével bármely más hasi szervnek a nyelőcső hiatusán keresztül történő kitüremkedése". 2,3 Sok osztályozás létezik, de a legszélesebb körben az esogasztrikus csomópont helyzetén alapszik, a membránhoz viszonyítva, és a HH-t négy típusra választja el (1. ábra):
I. típus (csúszó sérvnek is nevezik): a csomópont intrathoracalisan emelkedik, a gyomor fundus pedig a csomópont alatt van. A gyomor megtartja hosszanti tájolását. Kóros fiziológiai szempontból nincs igazi hernialis nyílás, inkább nyitott rés van a szünetben. A nyelőcsövet a rekeszizomhoz általában rögzítő phrenoesophagealis membrán (más néven Laimer-membrán) sértetlen, de a nyelőcső tapadásával kifeszített.
II. Típus (gördülő sérvnek is nevezik): a csomópont anatómiai helyzetben van, azaz infra-rekeszizom és a Laimer membrán a helyén van, de hibás. A gyomor fundus a mellüregbe van szerelve, valódi herniális nyíláson keresztül, a nyelőcső mentén.
III. Típus: a II. És a III. Típus kombinációja. Az esogastricus csomópont és a fundus intrathoracikus helyzetben vannak, a fundus pedig a csomópont felett.
IV. Típus: a gyomortól eltérő intraabdominális szerkezet felfelé költözött a mellüregbe (általában: vastagbél, lép, vékonybél).
A hiatus sérvek osztályozása
Az I. típusú HH messze a leggyakoribb (kb. 90%), a IV. Típus pedig nagyon ritka (az 1,2 HH II., III. És IV. Típus közös jellemzője a csomópont feletti fundamentális emelkedés és a posterior viszonylagos megőrzése. phrenoesophagealis membrán. Emiatt szokás őket egy közös entitásba, a paraesophagealis sérvekbe (HPO) csoportosítani. Ez a csoportosulás klinikai szempontból is pontot jelent a gyakran azonos tüneti megjelenés és a közös kórélettan.
Az óriás paraesophagealis sérv az irodalomban gyakran leírt változat, az általa képviselt sebészeti kihívás miatt. 1-4 A meghatározásával kapcsolatban azonban nincs egyetértés. Leggyakrabban: 10 cm átmérőjű sérveket, a gyomor intratorakális több mint kétharmadának jelenlétét, valamint a III. És IV.
A rövid nyelőcső a POH-val összefüggő klinikai entitás, amelynek létezése egykor ellentmondásos volt, de mára jól megalapozott. 5,6 A III. És IV. Típusú sérv 30-50% -ában található meg. A nyelőcsőgyulladással és az esetleges volvulusszal járó krónikus gyulladás fibrózishoz és a nyelőcső izomzatának rugalmasságvesztéséhez vezet, ami az intrathoracikus csomópont progresszív rövidülését és vonzódását okozza. 5 Egyes szerzők szerint egy rövid nyelőcső jelenléte, amelyet nem ismernek fel intraoperatív módon, felelős lehet a műtét utáni késői kiújulások jelentős részéért. 4.6
Klinikai előadás
A klinikai megjelenésnek főleg két módja van, amelyek a sérv két fő típusához kapcsolódnak.
A leggyakoribb, I. típusú tünetek a betegek csupán 10-15% -ánál jelentkeznek. 2 Az esogastricus csomópont (és ezért az alsó nyelőcső záróizom) intrathoracalis migrációja miatt az I típusú HH általában reflux betegséggel társul. Ez gyakran véletlen felfedezés az utóbbi mérlegével összefüggésben. A tünetek meglehetősen krónikusak, és a becslések szerint a refluxban szenvedő betegek 30-50% -ának van HH-ja. 1 Ezenkívül a HH mérete a legfontosabb kockázati tényező a reflux oesophagitis súlyosságában.
Az I. típusú HH-val ellentétben sok szakértő úgy véli, hogy a legtöbb HPO tüneti (bazális mellkasi fájdalom, nehézlégzés, regurgitáció, dyspepsia, visszatérő tüdőgyulladás, vashiányos vérszegénység ischaemiás Cameron-fekélyekben). 2,3 Az előadás spektruma nagyon változatos és meglehetősen gyors. Körülbelül 2-5% -a sürgősségi kórházi kezelést igényel egy akut szövődmény, például ischaemiás eredetű gyomor perforáció vagy gyomor volvulus miatt. Ez utóbbi entitás gyakran társul a IV típusú HH-val (felfelé-lefelé gyomor). A betegek 70% -ánál klasszikus Borchardt-triád van: akut epigasztrikus fájdalom, terméketlen hánytatási erőfeszítések és képtelenség áthaladni a gyomorcsőben. Ez az előadás azonnali kezelést igényel, és akár 50% -os mortalitással is társul a gyomor nekrózisában. 7
A műtét indikációja
Ami a funkcionális műtétet illeti, a műtét indikációja a beteg számára egyértelműen bemutatott egyensúlytól függ a műtéti kockázat és a klinikai javulás lehetősége között. Másrészt multidiszciplináris konzultáció eredményeként jön létre a sebész, a gasztroenterológus és a kezelőorvos között. A szolgáltatásunkban használt algoritmust a 2. ábra mutatja. Ez átfedésben van az amerikai 2 és európai 3 konszenzusokkal ezen a területen. Gyakorlati módon: