Hogyan lehet monitorozni a beteget anti-TNF-en; FMC-HGE
- Ismerje a monitorozás szempontjából hasznos klinikai, biológiai és képalkotó elemeket, valamint azok ismétlődési gyakoriságát
- Hogyan lehet a kezelést a monitorozás eredményeihez igazítani ?
Bevezetés
Az anti-TNF-α-k használata drámai módon megváltoztatta a betegek életét és a krónikus gyulladásos bélbetegségek (IBD) kezelésére vonatkozó kilátásainkat. A betegek fokozatosan a speciális kórházi egységeket nappali kórházi osztályokba és tisztán járóbeteg-ellátásba hagyták, főként konzultáció útján.
Ugyanakkor a bioterápiák, azok hatékonyságának és toleranciájának jobb ismerete lehetővé tette, hogy minden gasztroenterológus, függetlenül attól, hogy az IBD-re szakosodott-e, kihasználhatja ezeket az új kezeléseket és részesülhet ezekből.
Végül az anti-TNF-ek figyelemre méltó hatékonysága megváltoztatta a terápiás célokat azáltal, hogy a vita középpontjába helyezte a bélpusztulás megelőzését, és rámutatott az emésztőrendszeri rombolás és a funkcionális fogyatékosság közötti párhuzamra.
Az anti-TNF-ekkel kapott összes előny mellett új korlátok és nehézségek jelentek meg a betegek kezelésében, különösen azért, mert a döntéseket gyorsan kell meghozni, leggyakrabban konzultáció útján, vagy akár telefonos tanácsadás során. maguk a betegek.
Klinikai monitorozás
Kétségtelen, hogy a páciens célkitűzései mindenekelőtt klinikai jellegűek, és az evolúciós indexekben klasszikusan összegyűjtött tünetek, például a Crohn-betegség aktivitási indexe (CDAI) vagy a Mayo klinika hemorrhagiás fekélyes vastagbélgyulladás (RCH) eltűnésében állnak. Intuitív módon, még akkor is, ha nincsenek kiszámítva, a klinikusok a konzultáció során minden elemet kiértékelnek a betegükkel. A rendelkezésre álló indexek kvantitatív értékelése nem hosszabbítja meg a konzultációs időt, és növeli megítélésünk objektivitását, miközben javítja a betegek longitudinális követését.
A klinikusoknak azonban tisztában kell lenniük azzal, hogy: 1) az ezekben az indexekben használt elemeknek nincs specifitása; 2) hogy nem létezik nincs tökéletes összefüggés a feltárt tünetek és a bélgyulladás fennmaradása között krónikus betegség, amely közép- és hosszú távon fokozatosan tönkreteheti az emésztőrendszert, és 3) hogy ezek az indexek nem vizsgálják a funkcionális fogyatékosságot a betegek érzik.
A tünetek nem specifikusak. Számos olyan klinikai helyzet létezik, amikor ugyanazok a tünetek más és más jelentéssel bírnak. Az anti-TNF-ek megkezdése után a klinikai tünetek fennmaradása másodlagos lehet az anti-TNF-ekre adott hiteles elsődleges nemválasz miatt, vagy a túl késői kezdetnél a régi heges elváltozásoknál, amelyek nem hozzáférhetők a gyógyszeres kezeléshez vagy emésztési gyulladás nélküli funkcionális megnyilvánulásokhoz. Így az IBD-ben szenvedő betegek körülbelül 40% -ánál megmaradnak a gyengítő emésztési tünetek, bár már nincsenek aktív endoszkópos elváltozásai [1]. Ugyanebben az értelemben óvakodjon a posztoperatív epesav-hasmenéstől, amely a terápia hatástalan eszkalációjához vezethet.
Gyakoribb helyzet a tünetek visszatérése többé-kevésbé hosszú hatékonyság után. A tünetek sztereotip visszatérése néhány nappal minden egyes beadás előtt nagyban támogatja az anti-TNF-ek fokozatos csökkenését, míg az emésztési tünetek hirtelen megjelenése mikrobiális szuperfertőzés vagy a betegséggel összefüggő szövődmény felkutatásához vezethet. -még. Minden esetben objektív fertőző vagy gyulladásos tünetek keresése szükséges az indokolatlan terápiás eszkalációk elkerülése érdekében, különösen funkcionális rendellenességek esetén.
Nincs tökéletes összefüggés a tünetek és az emésztőrendszeri gyulladásos aktivitás között, és a CDAI érzékenysége nem elegendő az emésztőrendszeri elváltozások hiányának biztosításához, ha a pontszám kevesebb, mint 150 pont. A SONIC vizsgálat utólagos elemzése kimutatta, hogy a klinikai remisszióban szenvedő betegek 47% -ának volt endoszkópos elváltozása. Ezzel szemben bebizonyosodott, hogy a tünetek tartóssága nem kapcsolódik szisztematikusan a progresszív nyálkahártya elváltozások fennállásához [2]. Ez a klinikai-endoszkópos disszociáció felveti a betegek morfológiai monitorozásának kérdését, amellyel a következő bekezdések egyike foglalkozik, de a klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a klinikai monitorozás nem elegendő a bél pusztulásának és szövődményeinek kockázatának kizárásához az antioxidánsokkal kezelt betegeknél. -TNF-ek.
A klinikai indexek nem vizsgálják a funkcionális fogyatékosságot. A kezelések hatékonysága felszabadította a betegek és az orvosok közötti kapcsolatot, és új "tüneteket" tárt fel, amelyeket a klinikai aktivitási pontszámunk nem vett figyelembe. A betegek által tapasztalt funkcionális fogyatékosság egyénenként változó, és szorosan összefügg életcéljaikkal [3, 4]. Új indexek fejlesztése és validálása folyamatban van. Egyelőre nem szabad szigorúan használni a jelenlegi gyakorlatban, de lehetővé teszik egy új klinikai dimenzió kezelését a betegek gondozásában és egyénre szabott célok kitűzését.
Az TNF-ellenes gyógyszereket szedő betegek számára nincs konszenzusos klinikai monitorozási ütemterv. Célszerű (szakértői vélemény) a beteget két héttel és 6 héttel a kezelés megkezdése után, majd félévente a kezelés időtartama alatt felülvizsgálni. A megfigyelés mértéke a betegség aktivitásától függ.
Az anti-TNF-kezelésben részesülő betegeknél dermatológiai monitorozásra van szükség két okból: a bőrrák megnövekedett kockázata, függetlenül attól, hogy melanocita-e, amint azt az anti-TNF-ekkel nemrég leírták [5], vagy nem melanocitikusak tiopurinokkal történő kombináció esetén, és paradox bőrnyilvánulások, például ekcéma és/vagy pikkelysömör kockázata.
A kezelés során bármely fertőző esemény megköveteli az anti-TNF-ek használatának ideiglenes megszakítását a gyógyulásig. Az egyik nehézség a betegség újrakezdésének megkülönböztetése az emésztőrendszer mikrobiális szuperfertőzésétől. A terápiás optimalizálás megkezdése előtt elengedhetetlen a székletkultúrák negativitásának biztosítása és a Clostridium Difficile fertőzés szisztematikus keresése.
Az ízületi fájdalom megléte gyakori esemény az anti-TNF-ekkel történő kezelés során. Nehéz megkülönböztetni az ízületi fájdalom műholdat a betegségtől, az esetleges perifériás spondyloarthropathiához kapcsolódó arthralgiától vagy az anti-TNF-ek intoleranciája miatt másodlagos arthralgiától. A tünetek megjelenési aránya és az anti-TNF-ek általi átmeneti javulás kizárja a gyógyszer intoleranciát. Reumatológiai vizsgálatokra (HLA B27 tipizálás, ízületi ultrahang, röntgensugarak) lehet szükség a kapcsolódó spondyloarthropathia diagnosztizálásához.