Hyponatremia diagnosztikai és terápiás megközelítés járóbeteg alapon - Swiss Medical Review
összefoglaló
A hyponatremia egy olyan elektrolit-rendellenesség, amellyel gyakran találkoznak a járóbeteg-szakmában veszélyeztetett populációkban. Általában az extracelluláris térfogatban a sóhoz viszonyított relatív vízfeleslegből adódik. A hyponatremia diagnosztikai és terápiás kezelése a klinikai tünetektől és jelektől függ, különösen az extracelluláris térfogat értékelésétől és az alapul szolgáló patológiáktól. A leggyakoribb okok a diuretikumok, a szívelégtelenség és a májcirrhosis. Súlyos vagy tüneti hiponatrémia esetén mindig kórházi kezelés szükséges. Más esetekben a terápiás hozzáállást az etiológiai diagnózis vezérli. A járóbeteg szakorvos feladata a veszélyeztetett betegek felderítése, a hiponatrémia kialakulásának megakadályozása, diagnosztizálása, szükség esetén kezelése vagy súlyosbodásának elkerülése.
Bevezetés: nátrium
A nátrium a leggyakoribb kation az extracelluláris térfogatban (ECV), ahol koncentrációja korrelál a test összes nátriummennyiségével. A VEC fenntartása, amely a testvíz 30-40% -a, fontos a szöveti perfúzió szempontjából, mert a plazma térfogata függ a VEC-től. 1 Ez a karbantartás a natremia ellenőrzése alatt áll, amely a bevitel szomjúsággal és a vese által történő veszteséggel történő szabályozásból származik. A nátrium és a vízháztartás szabályozása tehát szorosan összefügg: mindkettő a vérnyomás és az ozmolalitás szabályozásától függ.
A VEC szabályozása artériás ozmoreceptortól, baro- és voloreceptortól függ. A főként a natremia által meghatározott ozmolalitást finoman szabályozzák a hipotalamusz osmoreceptorai és a szomjúságközpont, amelyek serkentik az ADH szekrécióját és az italok bevitelét. A carotis és a vese baroreceptorok szintén stimulálhatják az ADH szekrécióját hipotenzióban. Az ADH fokozott vízfelszívódást okoz a tubulusok gyűjtésével. 1
A keringő térfogat csökkenése a baroreceptorokon keresztül a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer stimulációjához vezet, ami megnövekedett nátrium-visszaszívódást eredményez a disztális konvolúciós csőben és a kortikális gyűjtő tubulusokban. A keringő térfogat növekedése stimulálja a pitvari natriuretikus peptid (ANP) szekrécióját, ami a glomeruláris szűrés növekedéséhez és a medulláris gyűjtő tubulusok által a nátrium visszaszívódásának csökkenéséhez vezet. Az emésztési és a bőrveszteség további mechanizmus a szérum-nátrium szabályozásában.
Hyponatremia: meghatározás
A hyponatremia relatív vízfelesleget jelent a nátrium felett a VEC-ben. 136 mmol/l alatti hiponatrémiáról beszélünk. A legtöbb hiponatrémia meghaladja a 125 mmol/l értéket és tünetmentes. Csak súlyos (kevesebb, mint 125 mmol/l) vagy tüneti hiponatrémia képez diagnosztikai és terápiás vészhelyzetet.
I Igaz hipo-ozmoláris hyponatremia.
I Pszeudohiponatrémia, izo-ozmoláris, amely a hiperlipidémiát és a hiperproteinémiát kíséri, amikor a Na + ion koncentrációját közvetett módon lángfotometriával mérjük (ez manapság ritkán fordul elő), vagy a prosztata endoszkópos reszekciója után (glicin felszívódása). . 2
I Hamis hyponatremia, hyperosmolar, hyperglykaemia vagy mannitol infúzió esetén.
A differenciáldiagnosztikát a vér ozmolalitásának a plazma krioprecipitációs pontjával történő mérésével, vagy a vérszérum korrekciójával végezzük a vércukor függvényében (korrigált szerémia = szérum [mmol/l] + (vércukorszint [mmol/l] ) - 5)/3,5).
A hyponatremia klinikai jelentősége
Járványtan
Nincsenek adatok a hyponatremia előfordulásáról és prevalenciájáról az általános populációban. Ezzel szemben számos tanulmány, leggyakrabban kis betegcsoportokban, leírta a hyponatremia epidemiológiáját a veszélyeztetett populációkban.
A járóbetegek körében az egyetlen ismert adat idős betegekre vonatkozik, akiknél a hyponatremia előfordulása 8-10%. 3,4 Minden egyéb adat kórházi betegekre vonatkozik. Összességében a kórházban a hyponatremia előfordulása körülbelül 1,5 eset/100 beteg/nap. 5 A geriátriai kórházakban a hyponatremia előfordulása 10-25% között változik. 3,6,7 A sürgősségi osztályokon a betegek 4-5% -ánál jelentkezik hyponatremia, 8 de cirrhotikus betegeknél ez a gyakoriság 30% -ra emelkedhet. 9.
Hyponatremia a daganatos betegségben vagy hypothyreosisban szenvedő betegek körülbelül 4% -ában található meg. Végül az antidepresszáns kezelésben részesülő betegeknél (SSRI) a hyponatremia gyakorisága változó, 12 de idős betegeknél hatszor nagyobb lehet. 13.
Prognózis
A hyponatremiás sürgősségi betegek halálozása összefügg a szérum nátriumszintjével. A hiponatrémia előrejelzi a halálozást a szívelégtelenségben 14 és a cirrhosisban, 9,15 két patológiát, amelyek gyakran előfordulnak a napi orvosi gyakorlatban. Valójában a vízvisszatartás és ezért a szérum-nátrium csökkenésének súlyossága összefügg a szívbetegség súlyosságával 16, és a 125 mmol/l-nél alacsonyabb szérum-szérum gyakran kíséri a végső szívbetegséget. Cirrhosisban a hyponatremia előfordulása az ADH szekréció mértékétől függ, és a prognózis rosszabbodik, ha a szérum nátriumszintje 130 mmol/L alatt van. 17.
Tünetek és jelek
A legtöbb, 125 mmol/l-nél nagyobb hyponatremiában szenvedő beteg tünetmentes. 125 és 130 mmol/l között a tünetek elsősorban gyomor-bélrendszeri (hányinger és hányás).
Neuro-pszichiátriai tünetek (letargia, zavart állapot, görcsök és kóma) 120 mmol/l alatti értékeknél jelentkeznek, majd dominálják a klinikai képet. Ezek az agyi ödéma következményei, amelynek kialakulása a hyponatremia súlyosságától és megjelenésének sebességétől (kevesebb, mint 48 óra) függ. 18 Különösen igaz ez a hipotonikus folyadékok beadását követő posztoperatív szakaszban, valamint a tiazid diuretikumok kezelésében részesülő betegeknél.