Idiopátiás tüdőfibrózis - tünetek, diagnózis, terápia Sárga lista
Az idiopátiás tüdőfibrózis krónikus, progresszív, rostos, intersticiális tüdőgyulladás, amelynek oka ismeretlen. Az interstitialis szövet kötőszöveti átalakulása következik be.
Idiopátiás tüdőfibrózis: áttekintés
Idiopátiás tüdőfibrózis, idiopátiás tüdőfibrózis/IPF, kriptogén fibrosizáló alveolitis/CFA
meghatározás
Az idiopátiás tüdőfibrózis (IPF) krónikus, progresszív, rostos, intersticiális tüdőgyulladás, amelynek oka ismeretlen. A szarkoid, exogén allergiás alveolitis és számos másodlagos tüdőfibrózis mellett az intersticiális tüdőbetegségek (ILE) közé tartozik. Interstialis tüdőbetegség (ILD), a tüdő parenchima betegségeinek rendkívül heterogén csoportja, amelyeket nehéz osztályozni.
Az idiopátiás tüdőfibrózist a közös intersticiális tüdőgyulladás (UIP) hisztopatológiai és/vagy radiológiai mintázata jellemzi. Ez a mintázat azonban más tüdőfibrózisban is előfordul - az „idiopátiás tüdőfibrózis” diagnózis tehát elsősorban a kirekesztés diagnózisa.
Járványtan
Az alapul szolgáló vizsgálattól függően 100 000 emberből 2 és 29 között diagnosztizálnak idiopátiás tüdőfibrózist. A férfiak valamivel gyakrabban érintettek, mint a nők. Az idiopátiás tüdőfibrózis kialakulásának kockázata az életkor előrehaladtával növekszik. 60 és 70 éves kor között az idiopátiás tüdőfibrózis prevalenciája 150-250/100 000 emberre nő. Az idiopátiás tüdőfibrózis az összes betegség körülbelül felét teszi ki, a tüdőfibrózis klinikai képével. A tüdőfibrózis egyéb formáinak több mint 100 különböző oka van, beleértve a szennyező anyagokat (pl. Azbeszt, kvarcpor), a sugárzást (pl. Sugárterápia), gyógyszereket (pl. Bleomicin, buszulfán, nitrofuránok, karbamazepin), reumatikus betegségek vagy más betegségek, például szarkoidózis vagy amiloidózis.
okoz
Az idiopátiás tüdőfibrózis etiológiáját nem sikerült megállapítani. A betegség családi felhalmozódása az idiopátiás tüdőfibrózis eseteinek körülbelül 5% -ában figyelhető meg. Ez a megfigyelés azt sugallja, hogy legalábbis ezekben az esetekben genetikai hajlam van a betegségre. A genetikai hajlamra gyanús betegek általában sokkal fiatalabb korban betegednek meg, mint más betegek. A családi formát a felületaktív fehérjéket vagy telomerázt kódoló gének mutációi okozhatják.
A dohányzás az egyetlen bizonyított kockázati tényező az idiopátiás tüdőfibrózis kialakulásában. A dohányosok és az exdohányzók körülbelül kétszer nagyobb eséllyel fejlődnek ki idiopátiás tüdőfibrózisban, mint a soha nem dohányzók. Az idiopátiás tüdőfibrózisban szenvedő betegek mintegy harmada azonban soha nem dohányzott.
Az idiopátiás tüdőfibrózis következő kockázati tényezőit is tárgyalják:
- Légszennyező anyagok (pl. Fa vagy fémpor)
- Ismételt vírusfertőzések
- Gastroesophagealis reflux.
Patogenezis
Ismeretlen okok következtében megsemmisülnek az I. típusú alveoláris hámsejtek (AEC), amelyek beburkolják az alveolusokat és jelentősen szabályozzák a tüdő gáz- és folyadékcseréjét. A hám csökkenése gyulladásos folyamatokkal jár, amelyek valószínűleg rendellenes sebgyógyulást eredményeznek a fibroblasztok számának növekedésével és a kollagén patológiás lerakódásával. Ez a funkcionális tüdőszövet progresszív fibrózisához (hegesedéshez) vezet, és ezáltal a gázcsere növekvő korlátozásához vezet. A hegesedés utolsó szakasza a méhsejtes tüdő. Zsugorodott és heges alveolusok jellemzik vastag falakkal és másodlagos emphysema a fennmaradó légterek tágulása miatt.
A funkcionális tüdőtérfogat növekvő csökkenése, amelyet erőltetett életképességként (FVC) mérünk, a soros mérések során megfigyelhető. Az FVC éves vesztesége idiopátiás tüdőfibrózisban szenvedő betegeknél 150-250 ml között van. Összehasonlításképpen: egészséges embereknél az FVC éves, életkorral összefüggő vesztesége körülbelül 25-50 ml.
A pulmonalis emphysema és a pulmonalis hypertonia cor pulmonale-vel kialakulhat az idiopátiás tüdőfibrózis következtében.
Tünetek
Az idiopátiás tüdőfibrózis fő tünete egy krónikus, többnyire száraz köhögés, amely erőfeszítéssel erősödhet, valamint a nehézlégzés, amely a korai szakaszban csak megerőltetéskor, később nyugalmi állapotban is jelentkezik. A betegek körülbelül felének üvegszegei és alsócombjai vannak. Előrehaladott stádiumban a betegek kimerültségben és fogyásban szenvednek (pulmonalis cachexia). A fejlettebb stádiumokban a jobb szívelégtelenség tünetei, például a láb ödémája, a nyaki vénás pulzus, a hepatomegalia, az ascites, a pangásos gyomorhurut és a perifériás cyanosis is előfordulhatnak.
Diagnózis
Az idiopátiás tüdőfibrózis diagnózisa lényegében a kirekesztés diagnózisa. Megerősítettnek tekinthető, ha az interstitialis tüdőbetegség minden egyéb lehetséges oka kizárható, és a nagy felbontású számítógépes tomográfia (High Resolution CT [HRCT]) a közös intersticiális tüdőgyulladás (UIP) egyértelmű méhsejtmintázatát mutatja és/vagy a hisztopatológia pozitív van.
Annak érdekében, hogy a beteget megmentsék attól, hogy invazív mintákat vegyen a hisztopatológiához, először HRCT-t kell elvégezni, ha az anamnézis és a fizikális vizsgálat után megalapozott gyanú merül fel az idiopátiás tüdőfibrózisban. A HRCT eredménye képezi az alapját a diagnosztikai kategóriákba történő felosztásnak és a további szisztematikus, diagnosztikus megközelítésnek.
Kórtörténet és fizikális vizsgálat
Az anamnézis során a beteget kifejezetten meg kell kérdezni a másodlagos tüdőfibrózis okainak és kockázati tényezőinek létezéséről, például: B. korábbi betegségek, a beteg gyógyszeres kezelése, esetleges környezeti szennyezés otthon, a munkahelyen vagy a szabadidőben.
A fent leírt tünetek tipikusak, de nem specifikusak az idiopátiás tüdőfibrózisra. A fizikális vizsgálat során az idiopátiás tüdőfibrózis alábbi jellemzőit kell megfigyelni:
- A mély inspiráció korlátozása
- megütötte a tüdőhatárokat az ütőhangszerek alatt
- mindkét oldalán egy bazális recsegő csörgés, amely hasonló a tépőzáras rögzítő, az úgynevezett sclerosiphonia ("tépőzáras ropogások") kinyitásához.
Nagy felbontású CT és diagnosztikai kategóriák
A nagy felbontású CT (HRCT) messze felülmúlja az egyszerű CT-t az idiopátiás tüdőfibrózis diagnosztizálásában, és általában egy hisztopatológiai vizsgálattal egyezik meg, így a HRCT-eredmények manapság további diagnosztikai eljárások alapját képezik ideggyulladás gyanúja esetén.
Diagnózis kategóriák
Az idiopátiás tüdőfibrózis szisztematikus, diagnosztikus megközelítése érdekében az idiopátiás tüdőfibrózis diagnosztizálására vonatkozó 2018. évi nemzetközi irányelv négy diagnosztikai kategóriát vezetett be: az UIP-t, a valószínű UIP-t, a kétértelmű UIP-t és az alternatív diagnózisokat:
További diagnosztikai eljárás
Ha a HRCT UIP mintázata egyértelmű, a 2018-as irányelv a kötőszöveti betegségek szerológiai kizárását javasolja az idiopátiás tüdőfibrózis diagnózisának megerősítésére. Mindazonáltal kifejezetten javasolja a további stresszes vizsgálatokat, mint például a sejtosanalízis bronchoalveoláris mosás után (BAL), műtéti tüdőbiopszia (SLB), transzbronchiális tüdőbiopszia [transzbronchiális tüdőbiopszia, TBBx] és/vagy tüdő kriobiopszia [tüdő kriobiopszia]).
A három kevésbé egyértelmű diagnosztikai kategóriával azonban az irányelv feltételes ajánlást ad a BAL-ra és/vagy az SLB-re, mivel ezek hasznosak lehetnek más ILD-k differenciáldiagnózisához. Az irányelv nem tartalmaz egyértelmű ajánlást a TBBx-re és a tüdő kriobiopsziájára vonatkozóan.
Differenciáldiagnózisok az idiopátiás tüdőfibrózisban
Az idiopátiás tüdőfibrózis diagnózisa végül a kirekesztés diagnózisa. Az alábbi differenciáldiagnózisokat ellenőrizni és kizárni kell.
- Szarkoid
- Exogén allergiás alveolitis
- Másodlagos tüdőfibrózis (> 100 ok lehetséges)
- Kollagenózisok (pl. Szkleroderma).
Az idiopátiás tüdőfibrózis súlyossági fokozatai
Az idiopátiás tüdőfibrózis enyhe, közepes és súlyos formákra oszlik, figyelembe véve a klinikai képet, a funkcióvesztést, a radiológiai képet és a társbetegségeket. Ez a besorolás azonban eddig a kezelőorvos feladata volt. Erre még mindig nincsenek objektív és kötelező kritériumok, bár a súlyossági osztályozás fontos a további terápia szempontjából, mint pl B. a pirfenidon jóváhagyása az idiopátiás tüdőfibrózis enyhe és mérsékelt formáira.
Súlyosság: A nehézlégzés meghatározása
Összefüggés van a páciens dyspnea mértéke, életminősége és mortalitása között.
A dyspnoe mérését főleg a beteg kihallgatásával végzik, pl. B. a következő kérdőívekkel:
- MRC (Medical Research Council) légszomj skála
- Alapszintű nehézlégzési index
- Az életminőség (QoL) mérése a légzőszervi problémák kérdőívjeivel
- a Borg-skála
- a San Diego-i Kaliforniai Egyetem (UCSD SOBQ) légszomj kérdőíve
- Szent György légzési kérdőív (SGRQ).
A dyspnea időbeli növekedése negatív előrejelzője a túlélésnek.
Súlyosság: A tüdőfunkció értékelése
Az erőltetett életképesség (FVC) kezdeti értékének kevés informatív értéke van a páciens prognózisa szempontjából. A túlélés megbízhatóbb prediktív értéke a szén-monoxid (DLCO) diffúziós kapacitásának kezdeti értéke. A DLCO-célérték kb. 40% -ának megfelelő küszöböt állítólag a megnövekedett halálozási kockázat társítja. A teljes tüdőkapacitást (TLC) és az alveolo-artériás oxigénkülönbséget (P (A-a) O2) szintén prognosztikus prediktorként tárgyalják.
A rutin klinikai gyakorlatban azonban ezekben az élettani paraméterekben a betegség során bekövetkező változások sokkal fontosabbak a páciens prognózisa szempontjából, mert információt nyújtanak az idiopátiás tüdőfibrózis előrehaladásának sebességéről.
terápia
Az új terápiás vizsgálatok miatt az idiopátiás tüdőfibrózis német S2k irányelv terápiás ajánlásait alapvetően felül kellett vizsgálni. Az új terápiás ajánlásokat az S2k Idiopátiás tüdőfibrózis - frissítés irányelve alapján tették meg
gyógyszerterápia 2017-ben jelent meg.
A felülvizsgált terápiás ajánlásokban számos korábban alkalmazott gyógyszert és gyógyszerkombinációt alkalmatlannak vagy alkalmatlannak minősítettek az idiopátiás tüdőfibrózis kezelésére.
A 2017-es frissítés szerint a következő gyógyszerek és gyógyszerkombinációk nem alkalmasak (A ajánlási fokozat és 1-b. Bizonyítási szint) idiopátiás tüdőfibrózis kezelésére: prednizolonból, azatioprinból és acetilciszteinből álló hármas terápia; Antikoaguláció K-vitamin antagonistákkal; Imatinib, ambriszentán, bozentán, macitentán. A foszfodiészteráz 5 gátló szildenafil és az acetilcisztein monoterápia negatív értékelése kevésbé egyértelmű (B ajánlási fokozat, 2-b. Bizonyíték).
Pirfenidon és nintedanib
A pirfenidon és a nintedanib az egyetlen olyan hatóanyag, amelyet az irányelv frissítése 2017-től pozitívan és kifejezetten ajánlott az idiopátiás tüdőfibrózis kezelésére. Mindkét hatóanyag antifibrotikus és gyulladáscsökkentő hatású. A pirfenidont enyhe vagy közepesen súlyos formák, a nintendanib kezelésére engedélyezték minden súlyossági fok esetén
idiopátiás tüdőfibrózis. A pirfenidon és a nintandanib hatása hasonló: a betegek lassabban mutatják az életképességet, és jobb eredményeket mutatnak a 6 perces sétateszten. A beteg halálának kockázata csökken. A nintendanib és a pirfenidon fő mellékhatásai az émelygés, az étvágycsökkenés és a fogyás. A pirfenidon bőrkiütéseket és fényérzékenységet is okozhat, míg a nintendanib szedése nagyobb valószínűséggel hasmenést okoz.
További terápiás intézkedések
A farmakológiai terápia mellett a következő intézkedések lehetségesek, amelyeket egyedi esetekben figyelembe kell venni:
előrejelzés
Az idiopátiás tüdőfibrózis a diagnózistól számított két-négy éven belül gyakran halálhoz vezet. Az ötéves túlélési arány 20 és 40% között van. A tüdőátültetés után az átlagos túlélési idő 5 és 10 év között van.
A rossz prognózis és a nehézlégzés, valamint a gyenge teljesítmény miatti növekvő életminőség jelentős pszichológiai terhet jelentenek az idiopátiás tüdőfibrózisban szenvedő betegek számára. Ezért nagyon fontos, hogy a betegnek pszichoszociális támogatást nyújtson.
profilaxis
Mivel az idiopátiás tüdőfibrózis oka ismeretlen, a betegség nem előzhető meg konkrétan. A dohányzástól való tartózkodás azonban mindenképpen ajánlott.