Immun thrombocytopeniás purpura
Áttekintés
Az immun trombocitopéniás purpura egy olyan klinikai szindróma, amely a keringő vérlemezkék (vérlemezkék) számának csökkenése miatt következik be (a "thrombocytopenia" nevű állapot), amely a vérzésre való hajlamban, a hematomák és zúzódások spontán megjelenésében vagy a szubkután vörösvértestek extravazációjában nyilvánul meg a szövetben. és a nyálkahártyákban (és a petechiák látható megjelenése).
Az immun trombocitopéniás purpurában szenvedő betegek vérlemezkéit antitestek borítják, ami a lép megkötését és fagocitózisát mononukleáris makrofágokkal okozza.
Ezek az események jelentősen csökkentik a keringő vérlemezkék életét, miközben a test nem képes fokozni a szintézist (a vérhiány fedezésére). Ez a két tényező (pusztulás és elégtelen termelés) határozza meg a thrombocytopenia klinikai megjelenését és klinikai tüneteit.
Az immun trombocitopéniás purpurát idiopátiás purpurának is nevezik, mivel annak oka még nem tisztázott. A pozitív diagnózis felállítása érdekében a klinikusnak gyakran ki kell zárnia más feltételeket és egyéb okokat, amelyek a trombocitopénia okai lehetnek, például leukémiát, a gerincvelő myelophysicalis beszivárgását, myelodysplasia-t, aplastikus vérszegénységet vagy különféle mellékhatásokat.
A bíbor bármely életkorban előfordulhat, a gyermekeket leggyakrabban 1-6 év között diagnosztizálják (még az incidens csúcsának is tekintik), míg a felnőtteket (az incidens második csúcsa) 30-40 év között. A legtöbb esetben a fiúknál fiúk fordulnak elő, a felnőtteknél pedig előfordulási gyakorisága változik, a nőket gyakrabban érintik. A betegség 60 év feletti kezdete nagyon ritka és szokatlan, ilyen helyzetekben a szakemberek ragaszkodnak ahhoz, hogy a trombocitopénia másik etiológiája létezzen.
A purpura veszélyes állapot, főként társuló társbetegségei miatt, amelyek a kezdeti thrombocytopenia miatt következnek be. A hosszú távú halálozás és morbiditás fő oka ezeknél a betegeknél a vérzés, míg a koponyán belüli vérzés különböző helyszínei közül gyakran ez okozza a legnagyobb problémákat.
Legyen naprakész a koronavírus-járvány romániai alakulásáról! Védje magát és védjen másokat a hatóságok által javasolt megelőzési intézkedések betartásával.
A cikk tartalma
okoz
A trombocitopéniás purpura lehet autoimmun vagy meghatározhatatlan etiológiájú. Gyermekeknél az esetek többsége akut, és néhány héttel a felső légúti fertőzések után fordul elő.
Felnőtteknél azonban a purpura krónikus állapotként jelenik meg, amelynek alattomos kezdete van, és főleg a középkorú nőket érinti. Az eltérő előadásmód miatt a szakemberek arra a következtetésre jutottak, hogy a kiváltó okok eltérőek lesznek. Úgy tűnik azonban, hogy a thrombocytopenia etiológiája hasonló mind gyermekekben, mind felnőttekben.
A betegek nagyon magas százalékában (több mint 50%) vérlemezke-antitestek találhatók a vérében. Ig G-k és specifikusan támadják a vérlemezke membrán IIb-IIIa glikoproteinjeit, annak a ténynek köszönhető, hogy ezek a glikoproteinek immunogénekké válnak (képesek immunreakciót kiváltani a gazdaszervezetből, amelynek fel kellett volna ismernie őket sajátjaként). . Az Ig G jelenléte következtében ezek a vérlemezkék fogékonnyá válnak a lép makrofágjainak fagocitózisára.
Akut purpurában szenvedő betegeknél az antitesttermelés ingere nem ismert. Úgy tűnik, hogy a folyamat során bizonyos, általában rejtett antigének (kriptantigének) expresszálódnak a sejtfelszínen.
A kiváltó tényezők, amelyek kiváltanák ezt az expozíciót, fertőzések vagy stressz lennének. A kórokozó folyamatban a lépnek is nagyon fontos szerepe van, mivel ez az antitestek szintézisének helye (a lép fehér pépében) és az antitestekbe burkolt vérlemezkék pusztulásának (fagocitózisának) a helye (a vörös pépben).
A lép aktív mononukleáris makrofágrendszere felelős az ilyen típusú purpurában lévő vérlemezkék hatalmas pusztulásáért. Szakértők úgy vélik, hogy az Ig G autoantitestek felelősek a megakariociták, a vérlemezke-prekurzorok elváltozásaiért is, de ez a hatás meglehetősen csekély.
Kórélettani mechanizmus
Az immun trombocitopéniás purpura megjelenésének kóros fiziológiai mechanizmusában az antitestek (autoantitestek) rendellenes szekréciója dominál, általában az Ig G osztályba sorolva, amelyek specifikusak egy vagy több thrombocyta membrán glikoproteinre.
Ezen specifitás miatt az Ig G a vérlemezke felületéhez kapcsolódik. Ezek a vérlemezkék, amelyeknek a felszínén antitestek vannak, viszont immunválaszt okoznak, aktiválva a mononukleáris makrofágrendszert a vérben tapasztalható abnormális jelenlétük miatt.
Az aktiválás főleg, de nem kizárólag, a lépben történik. A lép tehát a lila megjelenésében kulcsszervekké válik, nemcsak azért, mert a legtöbb rendellenes vérlemezke itt pusztul el, hanem azért is, mert a rendellenes antitestek szintetizálódnak és kiválasztódnak erről a helyről.
Ha a hematogén csontvelő nem képes pótolni a vérlemezkék hatalmas pusztulását, újak forgalomba bocsátásával klinikailag nyilvánvaló trombocitopénia és egymást követő purpura jelenik meg.
A szükségesnek nem megfelelő thrombopoiesis (új vérlemezkék szintézise) oka annak látszik, hogy a test nem képes szintetizálni a trombopoietint (thrombocyta-növekedési faktor), hanem a megakariociták apoptózisát (programozott sejthalál).
tünetek
A trombocitopéniás purpura olyan állapot, amely egészséges egyénnél nyilvánvaló egészségi állapotban jelentkezik. Általában a krónikus betegség, a fertőzés vagy az izomsorvadás jelei és a helytelen táplálkozás jelzik, hogy a betegnek más állapota van.
A fő jelek és tünetek, amelyeket a páciens mutat:
- Purpura és petechia megjelenése, különösen a végtagokban;
- orrvérzés;
- Ínyi vérzések;
- A szájban és a nyálkahártyákban elhelyezkedő hematomák előfordulása;
- Emésztőrendszeri vérzés vagy más belső vérzés;
- Néha a beteg akár nagyon súlyos állapotban is jelen lehet, amikor már subarachnoidális vagy intracerebrális vérzések jelentkeztek.
Kasabach-Merritt szindróma
immunglobulinok
Köhögés - milyen szerepet játszik és hogyan kezeljük típusa szerint?
Immun thrombocytopeniás purpura és más kapcsolódó betegségek
A lila önálló betegségként jelenhet meg, vagy komplikálhat egy másik betegséget.
Lila és egyéb szisztémás betegségek
Felnőtteknél a thrombocytopeniás purpura a szisztémás lupus erythematosus vagy az akut vagy krónikus leukémia, de a myelodysplastikus szindrómák megnyilvánulása is lehet, különösen a 60 évnél idősebb betegeknél. Kisgyermekeknél a purpura elsődleges immunhiányos szindrómaként nyilvánulhat meg.
Lila és posztvírusos betegségek
A gyermekeknél diagnosztizált esetek többsége akut, és a vírusfertőzés gyógyulása után néhány héttel kezdõdik. A kezdeti vírusos betegség tüneteinek súlyossága nincs összefüggésben a később jelentkező thrombocytopenia mértékével.
A thrombocytopenia a fertőzések, mint például az Epstein Barr vírus, a varicella-zoster vírus, a citomegalovírus, a rubeola vírus vagy a hepatitis vírusok (A, B vagy C) lehetséges szövődménye. Úgy tűnik, hogy az átmeneti trombocitopénia korrelál az élő attenuált vírus vakcinákkal végzett közelmúltbeli immunizálásokkal.
Lila és HIV-fertőzés
A thrombocytopenia előfordulhat akut retrovirális szindróma idején, ha láz, kiütés és torokfájás kíséri, vagy a betegség késői szakaszában fordulhat elő, amikor a beteg már az AIDS stádiumába került. A vérlemezkék számának csökkenése jelezheti a HIV-fertőzés tüneti megjelenését, különösen a kábítószer-fogyasztók körében.
Gyógyszer által kiváltott thrombocytopenia
Bármely kezelés, amelyet a beteg a trombocitopénia diagnosztizálásakor igénybe vesz, etiológiai ágensnek tekinthető ennek a betegségnek az előfordulásakor. Előfordul, hogy az autoimmun thrombocytopeniás purpura kizárása érdekében a páciensnek be kell jelentenie az összes olyan gyógyszert, amellyel az utóbbi időben kapcsolatba került.
Azoknál a személyeknél, akik (korábbi expozíció révén) szenzibilizáló kapcsolatban álltak a kinidinnel vagy a kininnel, a gyógyszer által közvetített immun purpura alakulhat ki néhány órával vagy nappal a közelmúltbeli expozíció után.
Sok olyan gyógyszer társulhat a lila megjelenéséhez, mint például:
- Antibiotikumok (pl. Cefalosporinok, rifampicin);
- Arany sók;
- fájdalomcsillapítók;
- neuroleptikumok;
- vízhajtók;
- vérnyomáscsökkentők;
- Monoklonális antitestek.
Krónikus vagy akut alkoholfogyasztás is társulhat a purpura megjelenésével. Trombocitopénia fordulhat elő krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél, a hiperplenizmus következtében.
Paraklinikai vizsgálatok
A pozitív diagnózis felállítása érdekében az orvos megkezdi az anamnézis és az általános fizikai vizsgálat elvégzését. Az ebből az alkalomból felfedezett információk képesek lesznek irányítani a tovább kért paraklinikai vizsgálatokat. Az anamnézis az orvosi konzultációnak az a része, amelyben a beteg közli az orvossal a tüneteket és azok jellemzőit.
Meg kell határozni a megjelenés pillanatát, evolúciójukat (esetleges súlyosbodás vagy javulás), a purpura kezdeti helyét, a nyálkahártya esetleges károsodását (ha foltokat észleltek a szájüregben).
A szervezet vérzésre való hajlamát a beteg is megfigyelheti: zúzódások enyhe megjelenése, ínyi vérzések, gyakori orrvérzés. Ebben a szakaszban szintén nagyon fontos megbeszélni a beteg kórtörténetét (vírusos megbetegedések, krónikus kórelőzmények) és a beteg által kapott háttérkezelést.
A fizikai vizsgálat információkat nyújthat, és segíthet a klinikusnak elképzelést kialakítani a purpura súlyosságáról. Kezdetben megvizsgálják a bőrt és a nyálkahártyákat.
Mi a thrombocytopenia és hogyan diagnosztizálható?
Tüdő hisztoplazmózis
A menopauza első jelei a bőrön: tippek és gyógymódok
A véraláfutások és az extenzív petechiák jelenléte, a hematomák megjelenése a vénás szúrások helyén, az íny vérzése és a vérzéses buborékok a vérzések súlyosságának jelei, és jelzik, hogy a súlyos szövődmények kockázata magas.
Ha a beteg vérnyomását eltávolítják, a foltok a mandzsetta alatt láthatók, és disztálisak lesznek attól a helytől, ahová felhelyezték.
Gyermekeknek és felnőtteknek általában nincs splenomegalia vagy hepatomegalia. Amikor előfordulnak, krónikus májbetegségre utalhatnak, thrombocytopeniával és purpurával.
Valójában a splenomegalia megléte felnőttekben olyan tényező, amely még az immun trombocitopéniás purpura diagnózisát is cáfolja. Az idegrendszer vizsgálatakor bekövetkező bármilyen aszimmetrikus változás az intracranialis vérzés jele lehet.
A pupilla átmérőjének mindkét szemnél egyenlőnek kell lennie, és a szemgolyó mozgásának is szimmetrikusnak kell lennie. Az egyensúlynak épnek kell lennie, és a beteg nem tapasztalhat kóros mozgást vagy remegést.
Az ezt követő paraklinikai vizsgálatok a következőket tartalmazhatják:
- CBC: elengedhetetlen a diagnózishoz, az egyik legfontosabb jel az izolált thrombocytopenia jelenléte;
- Perifériás vér kenet: különféle sejtvonalak morfológiáját vizsgálják. A leukociták és az eritrociták normálisnak tűnnek, csakúgy, mint a vérlemezkék. A vérlemezkék száma azonban nagyon eltérő. Egyes betegeknél stresszes (megváltozott megjelenésű) vérlemezkéket vagy megatrombocitákat észlelhet;
- Trombocitaellenes antitestek kimutatására szolgáló vizsgálatok: olyan vizsgálatok, amelyeket csak bizonyos diagnosztikai központokban lehet elvégezni. Vizsgálható az antigénspecifikus antitrombocita antitestek, a thrombocyta-asszociált immunglobulinok és más thrombocyta-ellenes antitestek megléte;
- Antinukleáris antitestek vizsgálata: bizonyos nőknél végzik, akiknek kórtörténete krónikus, többszörös rendszerre utaló betegségre utal, amelynek homályos és általános tünetei vannak. Ilyen helyzetekben a negatív vizsgálati eredmény (antinukleáris antitestek hiánya) hasznos az immun purpura diagnosztizálásához.
A radiológiai vizsgálatok nem nyújtanak hasznos információt a határozott diagnózis felállításához, de felhasználhatók a thrombocytopenia egyéb okainak kizárására.
A diagnosztikai haszonnal járó fő eljárást a medulláris tartalom és a biopszia törekvése képviseli. Immun thrombocytopeniás purpurában szenvedő betegeknél a megakariociták száma normálistól növekszik, és nincs más jelentős rendellenesség. A csontvelő vizsgálható a myelodysplasticus szindrómák vagy leukémia kizárására is (különösen felnőtt betegeknél vagy 60 évnél idősebbeknél).
Gyermekeknél a gerincvelő aspirációja nem szükséges a diagnózishoz, kivéve, ha vannak atipikus hematológiai változások, például éretlen sejtek vannak a perifériás vér kenetén vagy tartós neutropenia.
Sok purpurás gyermeknél megnövekedett az atipikus vagy normális limfociták száma a perifériás vérben, ami közelmúltbeli vírusos állapotra utal. Ha a beteg 6 hónapos megfelelő alkalmazás után nem reagál a szokásos kezelésre, akkor a csontvelőt biopsziával kell megvizsgálni, hogy vannak-e egyéb patogén folyamatok.
Kezelés
A gyógyszeres kezelés célja a vérlemezkék számának növelése egy biztonságosnak tekintett szintre, és lehetővé tenni a trombocitopéniás purpurában szenvedő beteg normális határok között való életét addig, amíg a betegség spontán vagy kezelés által kiváltott remisszió meg nem történik.
Az immun trombocitopéniás purpurának jelenleg nincs gyógyító kezelése, és súlyosbodások jelentkezhetnek még néhány év után is, amikor a tünetek hiányoznak, és úgy tűnik, hogy a kezelés teljes mértékben eredményes volt.
A tünetek kezdeti kezelésére kortikoszteroidok (orális prednizon vagy intravénás metiprednizolon) vagy nagy dózisú dexametazon elsődleges alkalmazása ajánlott. A kortikoszteroid kezelés megváltoztathatja a csontvelő morfológiai megjelenését. Emiatt a kezelés megkezdése előtt ajánlott a medulláris aspirátum összegyűjtése.
A második vonalbeli kezelés immunglobulinokból áll (intravénásan beadva). Rh-pozitív és intakt lépben szenvedő betegeknél azonban Rho-immunglobulinok is beadhatók, ennek a kezelésnek hasonló hatékonysága van, mint az iv. IV-vel, de a költségek sokkal alacsonyabbak és a toxicitás is alacsonyabb. Az IgRho-kezelés nem adható splenectomizált vagy Rh-negatív betegek számára, mert esetükben nem hatékony.
A purpurában szenvedő gyermekek többsége nem igényel kezelést, a thrombocytopenia spontán (önmagában) megszűnik. A kortikoszteroidok és Ig után alkalmazott egyéb terápiás lehetőségek a rituximab, a ciklofoszfamid, azatioprin és a danazol.
A műtéti kezelés splenectomiát foglal magában akut purpurában szenvedő betegeknél. Egy ilyen terápiás intézkedés tartós klinikai remissziót okoz. Krónikus purpurában szenvedő betegeknél a splenectomia eredményei kevésbé kiszámíthatók, és a thrombocyta értékek sem mindig normalizálódnak, a betegség kiújulását is gyakran rögzítik.
A splenectomia elvégezhető klasszikusan vagy laparoszkóposan. A laparoszkópos módszer kevésbé invazív és előnye, hogy serkenti a beteg gyors gyógyulását.
A splenectomizált betegeknél sokkal nagyobb a kockázata annak, hogy egész életük során különféle fertőzéseket vagy akár szepszist tapasztalhatnak meg, ezeket a fertőzéseket leggyakrabban a kapszulázott csírák és Babézia okozzák.
A becsült kockázat felnőtteknél 1%; 1500 betegből 1 évente meghal ezekben a szövődményekben. Gyermekeknél a splenectomia utáni bakteriális szepszis kockázata 1-2% között van, ezért sok gyermekorvos ragaszkodik ahhoz, hogy a splenectomiát csak 5 éves kor után szabad elvégezni.
Ha a lép kezelése a lép eltávolítása (legyen az gyermek vagy felnőtt), ajánlott a Haemophilus influenzae elleni kezdeti immunizálás, legalább 14 nappal a műtét előtt.
A betegeket immunizálni kell a Streptococcus pneumoniae és a meningococcus ellen is. A splenectomia terápiás lehetőség mindazon betegek számára, akik nem reagálnak megfelelően az orvosi kezelésre, és a thrombocyta-szint 6 hónap után sem emelkedik 30 000/mm3 feletti értékre. Általában a splenectomiát tartalék terápiás változatnak tekintik (harmadik vonal).
szövődmények
Az immun trombocitopéniás purpurával járó fő szövődményeket a vérzés kockázata váltja ki. A betegek intracranialis vérzést vagy hatalmas belső vérzést tapasztalhatnak. Ezeket néha a betegség végzetes szövődményeinek is tekintik, de akkor fordulnak elő, ha a vérlemezkeszám nagyon erősen csökken (5000/mm3 alá).
A splenectomizált immun trombocitopéniás purpurában szenvedő betegeket tájékoztatni kell arról, hogy ezzel a beavatkozással jelentősen csökkentek a bakteriális fertőzések elleni védekezés természetes eszközei.
Emiatt fontos, hogy bármilyen láz, függetlenül annak értékétől, különösen, ha vannak jelei annak, hogy például nem egyszerű megfázásról van szó, azonnali orvosi ellátást és azonnali antibiotikum-kezelést igényel.
A 38,8 Celsius fok feletti lázzal küzdő gyermekeknek a lehető leghamarabb intravénás antibiotikum-kezelést kell kapniuk, amíg kizárják az esetleges bakteriális fertőzéseket.
prognózis
A gyermekek és a felnőttek prognózisa más.
A gyermekeknél diagnosztizált immun trombocitopéniás purpura prognózisa:
- A kezeletlen purpurában szenvedő gyermekek több mint 80% -a spontán gyógyul, és a vérlemezkeszám 2-8 hét alatt növekszik és normalizálódik;
- A halálos komplikációk (vérzés miatt) kockázata gyermekeknél csökken (legfeljebb 1%).
Felnőtt prognózis:
- A felnőttek megközelítőleg 80% -a kedvezően reagál az alkalmazott helyes kezelésre (főleg a prednizont vagy prednizont és intravénásan beadott Ig-t kezelő kezelésre);
- A splenectomizálandó betegek 2/3-a (a vérlemezkék számának a kezelés utáni folyamatos csökkenése következtében) kedvező választ ad erre a terápiás módszerre.