Kerületi Egyesület Hannover 5
Kerületi Egyesület Hannover 5. háziorvosok napja Hannoverben 2012.08.24. Jelenlegi vezetői jelentés + EBM - 2013 Dr. med. Matthias Berndt 1
Jelentés a helyzetről + 2013/2014-es stratégia 1. Bevezető előadási díj 1Q 2013/sales Labor EBM 2013 információk, hírek és stratégiák 2. Beszélgetés dobogóval + kérdések tisztázása (Dr. Anderten, Vahlbruch, Lummert, Jarmatz, Dahm, Goesmann, Berndt) 2
Elemzés: A törvényben előírt egészségbiztosítási díjak statisztikája 2012. I. 1 HA 3
Elemzés: A törvényben előírt egészségbiztosítási díjak statisztikája 2013. I. 1., az előző évi összehasonlítással (szakcsoportok) 4
Elemzés: A törvényben előírt egészségbiztosítási díjak statisztikái 2013. I. 1., az előző évihez képest (orvoshoz kapcsolódó)
Díjstatisztika 1/2013 - háziorvosok esetértéke Nds. = 58.42 Esetek száma/orvos: = 1034 KV díj/orvos: = 60417.72 Elemzés: Hol állsz? Miért? 6.
Elemzés: Mit és hogyan lehet befolyásolni? GKV esetek száma + RLV/QZV töltési költségek, sürgősségi szolgálati oltások/megelőzés (GU? HKS? KV? J1?) Különleges szerződések (DMP, háziorvosi szerződések!, Oltási szerződések) PKV betegek száma forgalom/beteg Egyéb jövedelmi jelentések, megkeresések, SAPV stb. 7
Szolgálati anyag háziorvosi programok Nds. - Táblázat sablon a KVN portálon keresztül történő diagnosztikai titkosítással történő regisztrációhoz: AOK Nds. Kertészeti LKK Nds.-Bremen, KK - HZV-ICD10 keresés - zöld kattintás? BKK Landesverband (BKK Henschel Plus, BKK Melitta Plus, BKK Textil Gruppe Hof, BKK Verbund Plus, BKK 24, Vereinigte BKK, WMF-BKK, BKK der Thüringer Energieversorgung) Információ: http://www.hausaerzteverband-niedersachsen.de/ - > HzV szerződések + ICD keresési program Alt-HzV szerződések Audi BKK, Knappschaft: 99200/99201 BIG Health: 81110, 01732P, 01735P/01736P PKV AXA és Gothaer egészségbiztosítási információk: http://www.hausaerzteverband-niedersachsen.de - > HzV-szerződések -> Axa 8
Az egészségbiztosítások/hatóságok által a GOÄ szerinti számlázással kapcsolatos kérdések, feltéve, hogy nincs jogi kötelezettség a válaszadásra! A GOÄ eredményjelentései (75) vagy a szakértői vélemények (80) szerint nincsenek nyilatkozatok, vélemények stb. További vizsgálatokat kell számlázni! A költségvállalási nyilatkozatot előzetesen írja alá! Példa a másolási költségekre vonatkozó igényre AOK 9
Óvatos csapda a laboratóriummal A laboratóriumi végzettség aránya Q = 89,18% 2013 első negyedévében Hatás a laboratóriumi közösségekre? 1.4.13-tól: laboratóriumi bónusz a BSNR-re hivatkozva, és már nem a LANR szerint ! - Legyen óvatos a háziorvosokkal. 1.4.13-tól: A HA kivétellel járó laboratóriumi bónusz elvesztése nincs vérgyűjtő további kezelésre Esettanulmány humán genetikai kórház
EBM 2013 2 szempontból 1. Díjszerződés végrehajtása egészségbiztosító társaságokkal további pénzzel Alapellátás finanszírozása (geriátria, palliatív ellátás) Támogatásra érdemes szolgáltatások (számjegyes pótdíjak) 2. Az EBM reformjának végrehajtása 2013. október 1-jén Pontérték-semleges/díj-semleges Pontok/szolgáltatás átalakítása további 10 centre A VP + krónikás 11. számának pénzfelosztása
1. Díjszerződés 2013 1. A tájékozódási pont + 0,9% korrekciója 3,5363 centre 2. A korábbi feltárás folytatása (pl. Megelőzés, járóbeteg-műtétek) Jogi igény Ajánlás A megvalósult eredmény 3. A pszichoterápiás ajánlás további részeinek feltárása 4 A dialízis ellátás költségkereten felüli díjazása Az ajánlás végrehajtása (2013. április 1-jétől) 5. Célzott finanszírozás az alapellátás és a szakellátás területén (országosan 250 millió euró). Támogatásra érdemes szolgáltatások felárai (a jogi okok szerint országszerte 150-200 millió euró). Alsó-Szászország részesedése: 17,1 19,5 millió, megállapodott - az elfogadott gyakorlati jellemzők újrafinanszírozásában (50%) - pontérték-felár valamivel kevesebb, mint 10% meghatározott vizitek esetén, ESWL, pszichiátriai. Megbeszélés/támogatás, Mamma-MRT, Naevi Flammei 7. A morbiditással összefüggő teljes javadalmazás növekedése a morbiditási fejlemény figyelembevétele érdekében 8. Új regisztrációk kompenzációja az új követelmények tervezésére vonatkozó moratórium miatt Jogi követelés Opció tárgyalási folyosó követelmény megvalósult (részesedés: 24,4 millió) megvalósult (Részvény Nds.: 17,1 19,5 millió) kb. 28 milliót elutasított a pénztárgép; nem jogosult választottbíróságra Teljes célmennyiség: kb. + 4%
6. Támogatható szolgáltatások 2013-1Q13
Új szolgáltatások Geriátriai ellátás Háziorvos-geriátriai alapfelmérés (03360/04360) Háziorvos-geriátriai ellátás komplexum (03362/04362) Palliatív orvosi ellátás Első felmérés és kezelési terv: 03370/04370 Pótlék a palliatív ellátásért felelős VP-hez: 03371/04371 HB-ért felár 01410/01413 darabért 15 perc: 03372/04372 HB pótdíj 01411/01412/01415-ig: 03373/04373. ++ MINDEN HA ++ 14 esetén nem kell további minősítést fizetni
Háziorvosi geriátriai és palliatív ellátás A Kassen háziorvosi egyesület sikere (végül) külön díjat fizet az átfogó geriátriai és palliatív ellátásért, amelyre csak a háziorvosnál kerül sor. A díjazási politika egyben strukturális politika is: csak a gyakorlati szolgáltatások körének következetes dokumentálásával/számlázásával lehet megakadályozni az orvosi tevékenységek egy részének behatolását a nem orvosi szakmák és szervezetek körébe.
Általános orvos geriátriai ellátás (1) Követelmények 70 éves kortól és az alábbi geriátriai szindrómák közül legalább az egyik dokumentált és/vagy a gondozási szintű multifaktoriális morbiditási rendellenesség jelenléte, ideértve az esésre való hajlamot és a kognitív, érzelmi vagy magatartási típusú gyengeségi szindróma komplex károsodását (nem szándékos fogyás, fizikai testi kombinációk) és/vagy mentális kimerültség, izomgyengeség, csökkent járási sebesség és csökkent fizikai aktivitás) diszfágia vagy inkontinencia kezelés - refrakter krónikus fájdalom szindróma 16
A háziorvosi geriátriai ellátás (2) előfeltételei VAGY életkortól függetlenek, ha a következő betegségek vannak jelen: F00 - F02 demencia betegségek G30 Alzheimer-kór G20.1 primer Parkinson-szindróma közepes vagy súlyos károsodással G20.2 primer Parkinsons-szindróma súlyos károsodással azoknál a betegeknél is, akik még nem töltötték be a 70 éves kort. FIGYELEM Az ICD-10-et be kell állítani. 17-én
Háziorvosi geriátriai ellátás (3) 03360 Háziorvosi geriátriai alapértékelés Kötelező szolgáltatási tartalom Funkcionális korlátozások összegyűjtése és/vagy figyelemmel kísérése Az öngondoskodási képességek értékelése (pl. Barthel-index) A mobilitás és a leesés kockázatának értékelése (pl. Időzített és megy teszt) Választható szolgáltatások ! egyszer a kezelési esetben = 1x/negyed 12,20 euró ! Kétszer betegség esetén = 2x/év ! nem a 18-as palliatív számok mellett
Háziorvosi geriátriai ellátás (4) 03362 Háziorvosi geriátriai ellátás Kötelező szolgáltatás tartalma személyes orvos-beteg kapcsolat Kezelés megkezdése és/vagy összehangolása, szükség esetén a gyógyszer állapotának és kezelésének áttekintése, beleértve az öngyógyítást is. Gyógyszerterv készítése és/vagy frissítése 2 APK Opcionális ! egyszer a kezelési esetben = 1x/negyed 15,90 euró ! négyszer betegség esetén = 4x/év ! A Ger. Assessment 03360/03362 számlázása előtt ! nem a palliatív 19. szám mellett
Háziorvosi geriátriai ellátás (5) Stratégia és buktatók A kötelező szolgáltatási tartalmat teljesíteni kell. A betegek azonosítása (életkor + betegség) 1x év + új betegek 4Q/2013: minden 03360/03362 do 2014: ésszerű tervezés a 03360/03362 számára A későbbi költségvetés-tervezés potenciális kockázata CSAK szabványosított ésszerű megvalósítható szabványos folyamatok (pl. Szövegmodulok, folyamatok, sablonok másolása a dokumentumhoz) (MFA/Doc) Szöveg a gyógyszerterv nyomtatásáról Jelentés megváltoztatja a 2 személyes APK-t a 03362 telefonszámon. Csatlakoztassa a 03362 számot a 03321 krónikás 2 kapcsolathoz az EDP 20-ban
Háziorvosi palliatív ellátás (1) Kezdeti felmérés és kezelési terv: 03370/04370 Pótlék a palliatív ellátás teljes ellátásáért: 03371/04371 HB felár a 01410/01413 esetében 15 percenként: 03372/04372 Felár a HB számára a 01411/01412/01415: 03373/04373 In bármely életkorban, ha gyógyíthatatlan, progresszív betegség van, amelynek várható élettartama csak napok, hetek vagy hónapok = = ÉRTÉKELÉSI TÉTELEI A beteg SAPV-re való jogosultságát nem korlátozzák. A SAPV szerint teljes ellátás esetén a 03371, 03372 és 03373 szerint nem kell számlázni => az SAPV szerint NINCS teljes ellátás! Előfordulhat, hogy az SAPV-szolgáltatásokat nem ugyanazon orvos számlázza az AAPV-számokkal (03370-03373). => DE SZÁMLÁZHATÓ A KÖZÖS GYAKORLATBAN 21
Háziorvosi palliatív ellátás (2) Első felmérés és kezelési terv: 03370/04370 A beteg fizikai és pszichés állapotának vizsgálata Tanácsok és információk a beteg kívánságainak meghatározásához Paliatív gyógykezelési terv készítése és dokumentálása betegség esetén egyszer 34,10 euró, a 03220, 03321 (krónikás), 03230 mellett (Beszélgetés), 03360 és 03362 (geriátria) számlázandó 22
Háziorvosok által nyújtott palliatív ellátás (3) Felár az orvosi rendelő alelnökének: 03371/04371 Személyes kapcsolattartás, legalább 15 perc, pall. Gondozás 1x kezelési eset = 1x negyed 15,90 HB-pótdíj 01410/01413-ig 15 percenként: 03372/04372 Személyes érintkezés, pall. Gondozás 15 percenként 12,40/max. 5x/nap felár a HB-nél a 01411/01412/01415 esetében: 03373/04373 Személyes kapcsolat, pall. Gondozás, nem az idő előtti pótlékon, beszélgetésen, geriátria és egyéb Pall-számokon kívül; A sürgősségi szolgálatnál csak szerződéses orvosok 1x/látogatás 12.40 23
2. Az EBM reformjának végrehajtása 2013. október 1-jén Forrás: KVN 24
Új átalányösszegek a biztosítottak számára - az orvos állapítja meg - GOP 03000/04000 Biztosítási kártyával vagy egy másik orvoscsoporthoz történő beutalással GOP 03010/04010, ha ugyanazon orvoscsoport helyettesítése vagy beutalása esetén GOP 03030/04030 (ritkán) csak előre nem látható felhasználás esetén (01100.01101.01411, 01412,01415) (a biztosított egyéb átalánydíjain kívül) 2013.08.28
A szolgáltatások értékelése A biztosítottak átalánydíja GOP 03000/04000 Új életkori besorolás bevezetése - - Az életkor szerinti differenciálást a szoftvercég vagy a KV végzi automatikusan - 5 éves korig 4 éves korig 5-18 éves korig 23,60 15,00 6-59 éves korig 19 54 éves korig 12,20 59 éves 55 éves kortól 75 éves korig 15,70 76 éves kortól 21,00
A biztosított átalányösszeg 30000/40000 (1) kötelező - személyes orvos-beteg kapcsolatfelvétel választható. folytatta az orvosi ellátást. A kezelés koordinálása Megelőző és rehabilitációs intézkedések megkezdése Felmérés. Más szolgáltatók eredményei Dokumentáció, különös tekintettel az eredmények összeállítására, értékelésére és tárolására. Gondozás, kezelés és megbeszélés akár 10 percig ! Háziorvosi szolgáltatások bemutatása ! Óvatos idő VP-vel és időszámokkal (35000/03230 beszélgetés) 27
Biztosított átalányösszeg 30000/40000 (2) - részletes szöveg ! Számlázható tiszta megelőzés céljából is. Kezelési adatok továbbítása/gyűjtése, feltéve, hogy írásbeli hozzájárulás rendelkezésre áll 28
A szolgáltatások értékelése Biztosított átalány BAG pótdíj A 9. preambulumbekezdés beillesztése a 3.1 (részleges) szakmai egyesületekbe és gyakorlatokba, amelyek kizárólag azonos orvosokkal rendelkeznek, a korábbi 10% -os pótdíj helyett 22,5% -os pótdíjat kapnak a biztosított átalányok besorolásáról ( GOP 03000, 03010 és 03030). Szinte megfelel a régi VP 10% -os felárának. Forrás: KVN
A szolgáltatások értékelése A biztosított átalánydíja GOP 03010/04010 transzfer és képviselet esetén - Az életkor szerinti differenciálást a szoftvercég automatikusan végzi, vagy a KV - az átalány mértéke felére csökken Az előző struktúra 4 5-18 éves korig 19-54 éves korig fennmarad 55 75 éves korig 11,80 7,50 6,10 7,90 76 éves kortól 10,50
03010 - alelnök helyettesítés esetén Legfeljebb 5 percig tartó gondozás és kezelés => Hívások száma 15 perctől lehetséges. A teljes kapcsolatfelvétel nem a 01436 mellett (konzultációs átalány) ritkán NINCS 03040 = a háziorvosok további átalánydíja. A helyettesítés esetei nem hoznak díjat, hanem a gyakorlat pénzébe kerülnek. például. Akut mellkasi fájdalom, 45 éves, férfi kizárta a szívinfarktust, 3 APK, 2 EKG, 2x vérvétel 6.10-re. ABSZURD. 31
03030 alelnök, előre nem látható felhasználás december 24-én, szombaton, vasárnap, munkaszüneti napokon 19 és 19 óra között. és 31.12. Kötelező - a 01100, 01101, 01411, 01412 vagy 01415-nek megfelelő szolgáltatással kapcsolatos személyes orvos/beteg kapcsolatfelvételhez Választható - kezelés esetén legfeljebb 2-szer 77 pont - 7,70 euró Nincs értelme kezelés esetén a 03000 és 03010 mellett. 32
Az ellátási terület-specifikus tartalék átalány (GOP 03040) céljainak megvalósítása. További átalány-KBV cél: Az ellátási terület pénzügyi forrásainak biztosítása a háziorvosi praxisok számára, amelyek ténylegesen ellátják a háziorvosi ellátási megbízást. A háziorvosi struktúra megtérítése Gyakorlatok (> 1200 eset): 10% -os strukturális levonás a kis gyakorlatok esetében (célszám az esetek számának legalább 60% -a annak érdekében, hogy mindent összegyűjtsenek és egyértelművé tegyék, hogy további szükség van későbbre
Krónikus pótdíj előfeltételek Legalább egy tartós, életet megváltoztató betegség jelenléte az orvos belátása szerint értelmezhető, hogy a folyamatos orvosi kezelés és ellátás szükségessége ugyanazon krónikus betegség 4 negyedéig tart (G) => garantált 1 orvos-beteg kapcsolat 3 negyedév alatt (ugyanaz a gyakorlat) 2 negyedévben személyesen, ha az orvos megváltozik, a megfelelő dokumentációt az orvosi aktában és a számlában (további szám) 2013.08.28.
Pótdíj krónikus betegek számára 03220/03221 (2) Az orvos döntése szerint Nincs meghatározott katalógus Előzmények Diagnózis Minden beteg - minden negyedévben! Új HA: 03220H vagy 03221h álszám + dokumentáció a kártyaindexben
Pótdíj krónikus betegek számára 03220/03221 (3) 03220 1 APK 13.00 1x/negyed 03221 2 APK 15.00 1x/negyedév Belépés gyakorlással Használja a gyakorlatot EDP pl. Turbomed: krónikások keresése -> írja be a javasolt számjegyeket 03000, 03221 -> a negyedév végi keresési hibalista nem 2 névjegyet -> ha szükséges, váltson a 03320-ra, szükség esetén keresse meg a diagnózisokat és jelölje meg, amikor krónikások felveszik a pontokat ! Eddig 50% -uknál volt a 03212, most biztosan nőtt a krónikások száma
Felár a krónikus betegek számára 03220/03221 (4) nem a háziorvosok számára atipikus szolgáltatások mellett (a Háziorvosok Szövetsége elutasítja a HA szétválasztására tett kísérleteket! A visszaéléseket az engedélyezési törvénynek kell megváltoztatnia !), amely nem számlázható onkológiai megállapodásban szenvedő betegeknél diabetológiai gyakorlatban, a HIV-AIDS gyakorlatban sem a 03370 - 03373 mellett (palliatív)
Pótdíj krónikus betegek számára 03220 03221 Pótlék a biztosított átalányösszegéért a 03000 díjszabási tétel szerint legalább egy életet megváltoztató krónikus betegségben szenvedő beteg (intenzív) kezeléséért és gondozásáért A speciális cukorbetegség kezelésében a 03010-es díjszabási tétel mellett számlázni is kell. Az ICD-10-GM szerinti megfelelő kódolást meg kell adni az átadással. A 03220 vagy 03221 díjtáblázat tétel a 03010 díjszabási tétel mellett számlázandó, amennyiben a szerződés 1. sz. Az ICD-10-GM szerinti megfelelő kódolást meg kell adni az átadással. => Diabetológusok/HIV orvosok: 03010 + krónikások megengedettek
Pótdíj krónikus betegek számára 03220/03221 (5) A diagnózis jelenleg az egészségügyi rendszer pénzneme. A kódolás azt mutatja, hogy beteg embereket kezelünk, ezért díjat kapunk. Kódolás nélkül a morbiditás növekedésével NO a dózis növekedése a morbiditás miatt Hogyan lehet optimalizálni? például. Az MFA képzett és minden diagnózist (állandó diagnózisként is) bevezeti az EDP-be, különösen a HA-modell betegek esetében.
A díj a HÄV Nds-t célozza meg. Az előző évi negyedéves referencia leállítása az esetek számára az RLV kiszámításához. Visszatérés az egyes szolgáltatások díjazására. Az MFA-látogatások átalánydíjának növekedése. Költségvetés megszüntetése a háziorvosi területen. A szakemberek díjának szigorú elkülönítése A háziorvosnál történő regisztráció kötelezettsége 43
További információk, célok és stratégiák 1. A konzultációs/oltási megállapodás megszűnt -> Tanácsadás/felülvizsgálat iránti igény igénybevétele előtt 2. A kórházi/laboratóriumi/szakorvosi központokban történő háziorvosi rendelővel való visszaélések megelőzése 3. A 2013-tól ismét aktivált referenciaértékek -> A Igénybevétel (egyéb károk, gyógyszeres kezelés, jogorvoslatok) 4. További szerződések (HzV, SAPV) felhasználása és kibővítése 5. Helyettesítés helyett delegálás (MFA minősítés) 6. Az alapellátó orvosok önellátása a KV-n belül 11/11/13 órakor: Oltások továbbképzése 44
Nyílt vita Kérdések az EBM-ről Hová akarunk menni? Mi a következő lépés? 45
A tudományos értékelés megmutatja a háziorvos-központú ellátás első sikereit. Megnövekedett elégedettség Orvosok Betegek Alkalmazottak Koordinálatlan szakorvosi konzultáció csökkenti a gyógyszeres kezelésre gyakorolt pozitív hatásokat 47
A 2014-es díjbeszélgetések kilátása Tárgy (többek között) Követelmény Árak szövetségi szinten: Éves tárgyalások a morbiditás kialakulásáról és az orientációs érték kiigazításáról Állami szint: tárgyalások szövetségi határozatok alapján