Kettős teszt (prenatális trimm szűrés

Általános információ

szűrés

Az elmúlt 30 évben számos kutatás fókuszált nem invazív vizsgálatok kidolgozására annak felmérése érdekében, hogy a terhes nő milyen rendellenességekkel küzdő gyermek születhet. A Down-szindróma kockázatát tanulmányozták a legjobban; Kezdetben a szülés előtti szűrést csak ≥35 éves anyai életkor esetén javasolták, de az utóbbi években az anya-magzati orvoslás szakemberei azzal érveltek, hogy ezt a szűrési lehetőséget korrekt információkkal kell felajánlani minden terhes nő számára.

A terhesség második trimeszterében a szülés előtti szűrés azon a tényen alapul, hogy ebben az időszakban a legbiztonságosabb invazív vizsgálatok (amniocentézis) végezhetők el. Mindazonáltal nagyobb előnye van mind az orvosok, mind a betegek számára, ha a fogamzásgátló termék egészségi állapotáról a terhesség lehető legkorábbi szakaszában lehet információt szerezni. Az első trimeszterben meghatározható szérummarkerek kimutatása, amelyek hasznosak a magzat kromoszóma-rendellenességeinek kockázatának becslésében, az ún. kettős teszt 1, 3 .

Szérum markerek

PAPP-A (terhességgel összefüggő plazmafehérje) a placentából származó glikoprotein. Terhesség alatt a trofoblaszt nagy mennyiségben termeli és az anyai keringésbe engedi. Ennek a fehérjének a szérumszintje a terhesség korával nő, leggyakrabban a terhesség második részében. A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy a terhesség alatti csökkent PAPP-A-koncentráció a magzat kromoszóma-rendellenességeivel társul: 21., 18., 13. triszómia, Turner-szindróma, apai triploidia (enyhe csökkenés), anyai triploidia (markáns csökkenés).

Ingyenes béta-HCG - a HCG szabad béta alegysége - relevánsabb markernek tekinthető, mint az intakt HCG molekula a terhesség első trimeszterében. Down-szindrómával járó terhességeknél a szabad béta-HCG szint> 2 MoM. Az értékek sokkal magasabbak az apai eredetű triploidiában is. Turner-szindrómában a szabad béta-HCG szintje normális. A 18. vagy 13. triszómia, valamint az anyai triploidia jelenlétében a szabad béta-HCG koncentrációja lényegesen alacsonyabb.

Mind a terhességi életkor, mind a populációk, laboratóriumok és munkamódszerek közötti szisztematikus különbségek standardizálása érdekében a szérummarkerekből kapott értékeket MoM-ekben (medián szorzók) fejezzük ki. A markerre vonatkozó MoM-et úgy kapjuk meg, hogy a mért értéket elosztjuk a meddussal, amely megfelel annak a terhességi életkornak, amelynél a meghatározást végezték, annak a mediánnak, amely specifikus arra a populációra, amelynek a vizsgált személy része, és a laboratóriumban alkalmazott munkamódszerrel 4; 5 .

A terhességi életkor becslése

Az életciklus program a CRL érték alapján hajtja végre, és hetekben + napokban van kifejezve; az utolsó menstruáció dátumát is bevezeti a program, de eltérés esetén a CRL alapján számított terhességi életkor és az utolsó menstruáció alapján meghatározott idő (szabálytalan menstruációs ciklus eredményeként) között az ultrahangmérés alapján megállapítottat vesszük figyelembe. .

Anyai adatok

Anyai életkor

A magzati triszómiák (13, 18, 21) kockázata az anya életkorával növekszik. A magzati rendellenesség kezdeti kockázata ("előzetes kockázat" vagy "életkor-kockázat") a hiba születésekor előforduló előfordulására utal, egy bizonyos anyai életkorra jellemzően; a kockázatot egy olyan képlet alapján számítják ki, amely figyelembe veszi a korcsoportra jellemző prevalenciákat a különböző populációkban. Meg kell jegyezni, hogy a Turner-szindróma és a triploidia kockázata az anya életkorával nem változik.

A magzati aneuploidiumok által érintett korábbi terhességek

A triszómiának a kockázata egy olyan nőnél, akinek kórelőzményében volt magzat vagy triszómiás gyermek, magasabb, mint az életkor kockázata.

Ha az előző terhesség során észlelt rendellenesség de novo (nem meiotikus diszjunkció miatt) következett be, akkor az életkor kockázatát konfigurálható additív faktorral állítják be. A Down-szindróma esetében a faktort a LifeCycle programban előre konfigurálták, és 3983 terhesség kombinált adatainak metaanalíziséből származik, amelyek közül 28 Down-szindrómához kapcsolódott (Cuckle, Arbuzova 2001).

Sokkal nagyobb a kockázat, ha a magzati rendellenességet öröklötték; mivel a kockázat szorosan összefügg az átvitel módjával, az életciklus program ebben az esetben nem tud kockázatbecslést adni; .

Anyai kovariánsok

Minden MoM-ot korrigálni kell az alább felsorolt ​​kovariánsok mindegyikére vonatkozóan, amikor erről információt nyújtanak. A MoM-értéket elosztják egy olyan tényezővel, amely megegyezik az adott kovariánshoz kapcsolódó nem érintett terhességek átlagos mediánértékével. Ezek a kiigazítások azt feltételezik, hogy a kovariátum hatása a marker szintre nem különbözik az érintett feladatoktól a nem érintett feladatokhoz képest.

A szérum markerek koncentrációját az anya súlya befolyásolja. A nehezebb nőknél megnő a vér térfogata, ami hígítja az analitok koncentrációját. Az anya súlyát használják a markerek koncentrációjának matematikai beállításához a vér térfogatának eltéréseihez.

Azt a feltételezést, hogy a MoM súlyváltozása arányosan hasonló mind az érintett, mind az érintetlen terhességekben, egy Wald és Cuckle (1987) tanulmány támasztja alá, amely 51 Down-szindrómás terhességet és 3000 normál terhességet tartalmazott. Egy adott tömeg MoM-értékét a rutinvizsgálatokra jelentkező nők regresszió-analíziséből nyerik. A korrekciós tényező egy bizonyos populációra jellemző, mert a populáció súlyeloszlásától függ.

Inzulinfüggő diabetes mellitus

Befolyásolja a szérummarkerek értékeit, így a program megfelelően beállítja az MoM értékét.

Befolyásolja a szérum markerek koncentrációját (leginkább csökkenti a PAPP-A szintjét), és befolyásolhatja a szűrési teljesítményt. Emiatt a program a MoM-et a dohányos/nemdohányzó állapotnak megfelelően állítja be.

Egy vagy több szérummarker mediánja eltérhet attól a népcsoporttól függően, amelyhez az anya tartozik, ezért a program figyelembe fogja venni ezeket az információkat.

Segített reprodukció

Tanulmányok kimutatták, hogy az asszisztált reprodukcióval kapott feladatokban megváltozik a szérummarkerek szintje. Ezért a küldő orvosnak adatokat kell szolgáltatnia az alkalmazott eljárásról: in vitro megtermékenyítés (IVF), a zigóta intrafallopiás transzferje (ZIFT), az ivarsejt intrafalopiás transzferje (GIFT), intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) stb. Meghatározzák a tojás kivonásának és áthelyezésének dátumát is 5 .

A végső kockázatot ("korábbi kockázat" vagy "életkori kockázat") az életciklus program becsli a kezdeti kockázat és a szérum marker értékek alapján, standard Gauss-modell vagy Gauss-log modell alapján. Így minden (MoM-ben kifejezve) marker esetében meg fogják állapítani, hogy az érintett és a nem érintett feladatokban az eloszlás Gauss vagy log-Gauss típusú. Egyetlen marker esetében a módszer egyenértékű azzal, hogy a kezdeti kockázatot megszorozzuk az adott marker valószínűségi hányadosával (kiszámítva úgy, hogy elosztjuk a kromoszóma-rendellenességekkel rendelkező magzatok százalékát a normál magzatok százalékával, és megkapjuk ezt a marker-értéket: "valószínűségi arány"). Egynél több marker esetében az eloszlások sokdimenziósak, és korrelációt tartalmaznak az egyes markerpárok között. A módszer ekvivalens a kezdeti kockázat és a többdimenziós eloszlásokból származó globális valószínűségi hányadossal való szorzásával 4; 5 .

Ultrahang paraméterek

Mivel a magzati NT a CRL-rel növekszik, elengedhetetlen a terhességi életkor figyelembevétele annak megállapításához, hogy az NT értéke megemelkedett-e. A magzati hibaszűrés során a specifikus egyedi kockázatokat úgy számítják ki, hogy a kezdeti anyai kockázatot megszorozzuk egy tényezővel, amely függ a normál mediántól mért NT eltéréstől (mm-ben) ugyanazon CRL esetén 4; .

A PAPP-A meghatározása szabad béta-HCG-vel együtt a terhesség első trimeszterében (hét 10-13 + 6 nap terhesség) az esetek körülbelül 63% -ában detektálja a Down-szindrómát. Ha a nuchal áttetszőség nagyságát hozzáadjuk a 2 paraméterhez (ultrahanggal mérjük egy speciális központban), akkor a Down-szindróma kimutatási aránya elérheti a 86% -ot (a hamis pozitív eredmények aránya 5%). Így ez a kombinált értékelés - biokémiai és ultrahang - hatékonyabbá válik, mint a második trimeszter szűrése (hármas teszt). A többi magzati aneuploidia esetében a kombinált szűrési arány megközelítőleg 90%, hamis pozitív eredményaránynál 1% 1; 3; 4 .

Jelenleg kétféle kombinált szűrést végeznek a terhesség első trimeszterében:

  • mind a mintavételt, mind a nuchal transzlucencia mérését intervallumban végezzük 11 hét - 13 hét + 6 nap (CRL minimum 40 mm, CRL maximum 79 mm), ideális esetben a terhesség 12. hetében;
  • a mintavételt korán - a terhesség 9-10. hetében - és az ultrahangot a 12. héten végzik. A kockázatot az ultrahang paraméterek megszerzése után számolják 4 .

A magzati orrcsont ultrahanggal látható a terhesség 11-13 + 6 hete között. Számos tanulmány kimutatta, hogy az orrcsont vizualizációjának hiánya ebben az időszakban a Down-szindróma és más aneuploidiák fokozott kockázatával jár. Egy olyan tanulmányban, amely 15 822 magzatot tartalmazott, és amelynek profilját az esetek 97,4% -ában sikeresen megvizsgálták, a normál magzatok 1,4% -ánál nem volt orrcsont, míg ezt a változást a le. A 18-as triszómiában szenvedő lányoknál az orrcsont az esetek körülbelül 50% -ában, a 13-as triszómiában szenvedőknél pedig hiányzik

Az esetek 30% -a. Az orrcsont kiértékelését egyes szűrési algoritmusok tartalmazzák a terhesség első trimeszterében, de elengedhetetlen, hogy tapasztalt ultrahang szakemberek végezzék. Ha ezt a paramétert hozzáadjuk a kombinált szűréshez, a Down-szindróma kimutatási aránya meghaladja a 95% -ot, hamis pozitív eredmények aránya 5% 3; 4 .

Többszörös terhelés

Két mechanizmusból fakadhat:

Minden poliszigóta terhességben mindegyik embriónak kialakul a maga amniózisa, a chorion és a placenta; monozigóta terhességekben az embrió hasítása a megtermékenyítést követő első 3 napban dicorionos diamniotikus terhességet eredményez, a 3-9. napokban monochorioni diamniotikus terhesség, a 9-12. sziámit fog generálni.

A magzati aneuploidiák szűrése több terhesség esetén továbbra is kihívást jelent a korlátozott adatok és főként matematikai modellek alkalmazása miatt. A szérumparamétereken alapuló szűrés nehezen értelmezhető ikerterhességekben, mivel a normál magzatban lévő biomarkerek szintje elfedheti az abnormális eredményeket az érintett magzatban; emiatt a szűrés nem alkalmazható kétnél több arcú terhesség esetén.

Dizigótás terhességekben az anya magzati rendellenességeinek kezdeti kockázata (az életkorral összefüggésben) minden iker esetében megegyezik az egyedüli terhességével; emiatt annak kockázata, hogy az egyik magzat aneuploidiával jár, kettős az egyetlen magzati terhességhez képest. Tekintettel arra, hogy a dizygóták aránya az anyai életkorral növekszik, a magzati rendellenességekkel rendelkező ikerterhességek aránya magasabb, mint az egyedüli terhességeknél.

Monozigóta terhesség esetén a kromoszóma-rendellenességek kockázata megegyezik a monofetális terhességekével; az esetek döntő többségében mindkét fél érintett.

Mivel a kaukázusi populációban a dizygotikus ikrek relatív aránya a monozigóta ikrekhez viszonyítva körülbelül 2: 1, a legalább egy magzatot érintő kromoszóma-rendellenességek prevalenciája 1,6-szor nagyobb, mint az egyszeri terhességeké.

Kettős terhesség esetén fontos megkülönböztetni az ultrahang monochorionos (monoamniotikus vagy diamniotikus) és dicorionos terhességet. A korionicitás alapján pontosabb becslések tehetők az egyik vagy mindkét arc esetleges károsodására vonatkozóan. Így monochorionos terhesség esetén mindkét oldal érintett lesz, és a kockázat hasonló az egyedülálló terhességekéhez. Ha a terhesség dichorionos, akkor a kromoszóma-rendellenesség diszkordanciájának kockázata csaknem kétszerese az egyetlen terhességhez képest, miközben mindkét fél érintettségének kockázata az egyetlen terhesség kockázatának négyzeteséből származhat. Például egy 40 éves nő kezdeti kockázata 1: 100, ha Down-szindrómás terhességet szenved; szédüléses ikerterhesség esetén az egyik oldal veszélye 1:50 (1: 100 + 1: 100), míg mindkét oldal 1: 10000 (1: 100 x 1).: 100). A valóságban ez leegyszerűsítés, mert a mindig monozigóta monokorionos terhességektől eltérően a dikorionos terhességek az esetek csak 90% -ában szédigóták.

Ikerterhességekben az anyai szérummarkerek mediánértékei csaknem duplák az egyedülálló magzati terhességekhez képest. Ha a kockázatértékelés során csak a nychal áttetszőséget alkalmazzák, a Down-szindróma kimutatási aránya dicorionos terhességekben hasonló az egyszeri terhességekéhez (

75% hamis pozitív arányban, 5% magzatra vagy 10% terhességre); A 21-es triszómia egyedi kockázatait minden magzatra külön-külön számolják az NT és az anyai életkor alapján. A dicorionos terhességeknél az NT-alapú szűrés fontos előnye, hogy kromoszóma-rendellenesség diszkordanciája esetén az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi az érintett magzat helyes azonosítását. Monokorionos terhességek esetén az NT szűrés során a hamis pozitív eredmények aránya magasabb, mint a dicorionos terhességekben - magzatra 8%, terhességre 14%; a 21-es triszómia kockázatát minden magzatra az NT és az anyai életkor alapján számítják ki, ezt követően a két magzat közötti átlagos kockázatot tekintik az adott terhességhez kapcsolódó teljes kockázatnak 4; .

Az ikerterhességek kombinált szűrése (szérummarkerek és NT) a 21-es trisomia eseteinek 85-90% -át képes azonosítani, hamis pozitív eredmények arányában megduplázva az egyetlen terhességet (10%). A korionicitás nincs összefüggésben a szérummarkerek értékének jelentős különbségével a terhesség első trimeszterében 3; 4 .

Egy kettős terhességet magában foglaló retrospektív vizsgálat azt mutatta, hogy az orrcsont-értékelés hozzáadása az első trimeszter kombinált szűréséhez 87-89% -ra növeli a Down-szindróma kimutatási arányát 3 .

A LifeCycle program nem tekinti a kettős feladatot kovariátumnak, amelyhez szükséges a MoM-ek korrekciója. Mivel minden publikált tanulmány azt mutatja, hogy a kettős terhességek standard eltérései és korrelációs együtthatói, amelyek magzati rendellenességekkel társulnak vagy sem, megegyeznek a monofetális terhességekkel, a program ezeket a paramétereket az egyedülálló terhességeknél használja az ikerterhességek kockázatának kiszámításához 5 .

Kétnél több arcú terhesség esetén csak a nuchalis áttetszőség mérésével lehet megbecsülni a magzati aneuploidia kockázatát. .

A terhesség első trimeszterében végzett szűrés lehetőséget nyújt a korai értékelésre, és pozitív eredmények esetén a korionos diagnózisra a korionbolyhokból végzett citogenetikai vizsgálattal 1 .

Az Egyesült Államokban végzett többközpontú vizsgálatban, amely nagyszámú terhes nőt vett fel, és összehasonlították az első trimeszterben végzett szűrést a második trimeszteres szűréssel (FASTER tanulmány - A kockázat első és második trimeszterének értékelése), Megállapítottam, hogy az első trimeszterben a Down-szindróma kimutatási aránya valamivel magasabb a második trimeszterhez képest (83%, szemben a 81% -kal). Hasonló eredményeket jelentettek az Egyesült Királyságban a SURUSS (szérum-, vizelet- és ultrahangos szűrővizsgálat) nyomán. Magasabb kimutatási arányt értek el ≥35 éves nőknél, de több hamis pozitív eredményt kapott a szűrővizsgálatokban 3 A FASTER vizsgálat azt is kimutatta, hogy a terhesség első trimeszterében végzett kombinált szűrés alapján a 18., 13. triszómia, Turner-szindróma vagy triploidia által komplikált terhességek 78% -át lehet azonosítani, szemben a 69% -os kimutatási rátával, amelyet második negyedéves szűrés, hamis pozitív eredmények arányában 6, illetve 8,9% 2 .

A kettős és hármas teszt mellett létezik a prenatális szűrés módszere is integrált teszt, amely egyesíti a terhesség első és második trimeszterében végzett szérummarkerek által nyújtott információkat. Amint az összes mérés elérhetővé válik a második trimeszterben, a LifeCycle program egyetlen kockázatot számol ki 3: 5 arányban. Ezzel a módszerrel a Down-szindróma kimutatási aránya 94-96% -ra növekedhet (a FASTER és a SURUSS vizsgálatok szerint), a gyakoriság a terhesség korától függően változik, 2% hamis pozitív eredményt mutat 3. A 18. triszómia esetében 90% -os kimutatási arány várható az integrált teszt segítségével, csupán 0,1% hamis pozitív eredmény 1. Az első és a második trimeszterben végzett független szűrés nem ajánlott, mert a hamis pozitív eredmények aránya elfogadhatatlanul magas. .

Betegképzés - éhgyomorra (éhgyomorra) vagy étkezés után; a kombinált kockázat biztosítása érdekében a mintagyűjtést és az ultrahangot intervallumban végzik 11 hét - 13 hét + 6 nap (CRL minimum 40 mm, CRL maximum 79 mm); Ebből a célból a betegeknek és a küldő orvosoknak ki kell tölteniük a prenatális kockázat számítási lapot (amely tartalmazza az anyák klinikai és ultrahang adatait: koponya-caudalis hossz, a nyaki áttetszőség mérete, az orrcsont jelenléte/hiánya). A vizsgálat elvégzése előtt a betegeket tájékoztatni kell a kettős vizsgálatról, valamint a hamis pozitív és hamis negatív eredmények kockázatáról.

Ha a mintákat a terhesség 9-10 hetében gyűjtik, a laboratórium csak a szérummarkerek értékeit közli 5 .

Begyűjtött minta - vér jön 5 .

Betakarítási konténer - vakutainer antikoaguláns nélkül, elválasztó géllel/anélkül 5 .

Az elutasítás okai megpróbálni - intenzíven hemolizált minta 5 .

Betakarítás után szükséges feldolgozás - centrifugálással különítsük el a szérumot 5 .

Teszt térfogata - legalább 2 ml ser 5 .

Tesztstabilitás - az elválasztott szérum stabil: