Kezelési útmutató szisztémás szklerodermában -

  1. BEVEZETÉS
  2. KEZELŐI KLINIKAI ÉRTÉKELÉS ÉS A TERAPEUTIKAI DÖNTÉST HATÁROZÓ TÉNYEZŐK
  3. A KEZELÉS CÉLJA
  4. EULAR AJÁNLÁSOK
  5. A KEZELÉS MÓDSZERE

bizonyítékok szintje

5.2 A bőr károsodásának kezelése

5.3 A Raynaud-szindróma kezelése

5.4 A gyomor-bélrendszeri károsodások kezelése

5.5 A mozgásszervi károsodás kezelése

5.6 Tüdőfibrózis kezelése

5.7 A scleroderma vese krízisének kezelése

5.8 A szívkárosodás kezelése

5.9 Pulmonalis hipertónia kezelése

  1. A HATÉKONYSÁG ÉS A TERÁPIAI VÁLASZÁS FELÜGYELETE
  2. BEVEZETÉS

A scleroderma egy kötőszöveti betegség, amelyet fibrózis és degeneratív károsodás jellemez a bőrön és a belső szerveken. A kiterjedt fibrózist komplex funkcionális és strukturális érrendellenességek és perivaszkuláris gyulladás előzi meg. A betegség különféle megnyilvánulásai a belső szervek, például a tüdő, a szív, a vesék, a gyomor-bél traktus károsodásához kapcsolódnak, néha súlyos evolúcióval.

A 30-50 éves korosztályt érinti, nőknél háromszor gyakoribb. Ez egy ritka betegség, amelynek becsült előfordulási gyakorisága 18-20 eset/millió/év.

A betegség etiológiája nem ismert, számos tényező kockázatosnak tekinthető: genetikai mező, környezeti tényezők (szilíciumporok, szerves oldószerek, epoxigyanták, bleomicin gyógyszerek, amfetaminok). A betegség patogenezise sem teljesen ismert. A betegség meghatározó elemei az érrendszeri elváltozások, az immunaktiváció, a gyulladás és a bőr és a belső szervek túlzott kollagéntermelése a normális építészet és a szerves szövetek diszfunkciójának megsemmisülésével. Ha az effektor sejt a fibroblaszt, amely felelős a túlzott kollagéntermelésért, az endoteliális sejt részt vesz a betegség korai szakaszában. Jelenleg a szkleroderma kezelése tüneti vagy kórokozó az említett célpontok felé irányul.

A betegség súlyossága számos eszköz és rendszer szerves és funkcionális károsodásából ered, számos komplikációval (fekély, gangréna, pulmonalis hipertónia, tüdőfibrózis, szívizom fibrózis, scleroderma vese krízis, malabszorpciós szindróma stb.). Ezenkívül a bőrkárosodás fontos funkcionális, társadalmi és minőségi hatással van a betegek életminőségére.

  1. KEZELŐI KLINIKAI ÉRTÉKELÉS ÉS A TERAPEUTIKAI DÖNTÉST HATÁROZÓ TÉNYEZŐK

A pozitív diagnózis az ACR által javasoltak között egy fő kritérium és két kisebb kritérium teljesítésén alapul:

- fő kritérium: a metacarpo vagy a metatarsophalangealis ízületek proximális scleredema

- kisebb kritériumok: sclerodactyly; csillag hegek cellulózujjak; bibliai tüdőfibrózis

Az első klinikai értékelés célja a szkleroderma részhalmazának, az érintettség mértékének és a zsigeri érintettség súlyosságának megállapítása terápiás és prognosztikai vonatkozásokkal. A korai diagnózis érdekében komplex időszakos értékelések ajánlottak .

- Rodnan-pontszám (a 20-nál magasabb pontszám korrelál a scleroderma vesekrízissel, a megnövekedett halálozással és az életminőség romlásával)

  • vaszkuláris értékelés: capillaroscopia
  • izom-ízületi értékelés:

- izomenzimek, EMG, izombiopszia

  • Tüdőértékelés:

- légzésfunkciós tesztek, alveolo-kapilláris transzfaktor (évente újraértékelik)

- Nagy felbontású számítógépes tomográfia (a legérzékenyebb és legspecifikusabb módszer a tüdőfibrózis diagnosztizálására)

- bronchoalveoláris mosás (a gyulladásos citológia értékelése)

  • Kardiovaszkuláris értékelés:

- szív ultrahang (6 hónapos újraértékelés)

- szívkatéterezés (arany standard a pulmonalis hipertónia diagnosztizálásához)

  • A gyomor-bél károsodásának értékelése:

- manometria, nyelőcső pH-mérés

- felső emésztőrendszeri endoszkópia

- felszívódási tesztek (Dxylosis, steatorrhoea)

- a BP heti ellenőrzése

- szemészeti vizsgálat (szemfenék)

  • Gyulladásos szindróma
  • A szérum komplement szintje

A zsigeri károsodás mértékének megállapítása mellett a betegek kezdeti értékelésében is ajánlott:

- a betegséggel összefüggő autoantitestek meghatározása (az Ac antitopoizomeráz1 korrelált a tüdőfibrózis kialakulásával, az Ac antiRNS3 polimeráz a szkleroderma vesekrízis fokozott kockázatával korrelált)

- a betegség részhalmazának megállapítása: a diffúz formák rosszabb prognózissal, magasabb mortalitással (túlélés 5 év alatt 70-80%), valamint tüdőfibrózis és scleroderma veseválság megjelenésével jár; a korlátozott formák prognózisa valamivel jobb, alacsonyabb a mortalitás (90% -os túlélés 5 évnél), amelyet gyakran a pulmonalis hipertónia bonyolít a betegség evolúciójának második évtizedében.

Negatív prognosztikai tényezőket veszünk figyelembe:

- bizonytalan társadalmi-gazdasági helyzet

- szervkárosodás (TLCO 2/nap, 6 infúzió 4 hetente, majd 2,5 mg/kg azatioprin/nap, 6 hónap (az adagok és az időtartam egyedileg állítható a klinikai állapottól és a választól függően)

Figyelembe kell venni a gerincvelő elnyomásával, a teratogenitással, az ivarmirigy elégtelenségével kapcsolatos mellékhatásokat. Az eredmények alapján a CF-t figyelembe veszik az interstitialis tüdőgyulladás kezelésében.

  1. A sclerodermiform veseválság kezelése
  • Angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok (ACE-gátlók) (10. indikációs ajánlás: C)

Az RCT-vizsgálatok hiánya ellenére a szakértők úgy vélik angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorok, kaptopril vagy enalapril, kell alkalmazni a szkleroderma kezelésében. Számos eset és ellenőrizetlen tanulmány kimutatta az ACE-gátlók vese krízisben való alkalmazásának kedvező hatásait, amelyek alkalmazása jelentősen javította a túlélést és csökkentette a dialízis szükségességét. A közzétett adatok főleg a kaptoprilre és az enalaprilra vonatkoznak, de az újabb készítményeknek nincs okuk arra, hogy ne cselekedjenek hasonlóan. Az RCT-vizsgálatok ebben a ritka, magas mortalitású szövődményben valószínűleg nem történnek meg.

  • Szteroidok (C indikációs ajánlás, 11. ajánlás)

4 retrospektív tanulmány azt sugallja, hogy a szteroidok a szkleroderma fokozott kockázatával járnak. ScS-ben szenvedő betegek, különösen diffúzak, magas bőrponttal, ízületi kontraktúrákkal és szteroidterápiával (még alacsony dózisok esetén is): SC = √h (cm) × G (kg)/3600

Az alkalmazás módja ciklofoszfamid (CY)

Kezdeti CY-dózis 0,75 g/m 2 (0,5 g/m 2 CY, ha a kreatinin-clearance kevesebb, mint a várt érték 1/3-a)

Adja be a CY-t 150 ml intravénás sóoldatban 30-60 perc alatt (alternatív megoldásként: a CY ekvivalens dózisa orálisan adható erősen motivált és kompatibilis betegek számára)

HLG az egyes CY-kezelések után a 10. és a 14. napon (a páciensnek késleltetnie kell a prednizont a vérvizsgálatok elvégzéséig a kortikoszteroidok által kiváltott átmeneti leukocitózis elkerülése érdekében).

Állítsa be a következő CY adagokat a maximális 1 g/m 2 dózisra, hogy a legalacsonyabb> 1500/μL leukocita értéket megtartsa. Ha a leukociták legalacsonyabb értéke 2)

Gyakori: szignifikáns hajlam a fertőzésekre csak akkor, ha a leukopenia nem kontrollált; az övsömör mérsékelt fejlődése (nagyon alacsony a terjedési kockázat); meddőség (férfiak és nők); amenorrhoea, a beteg életkorától és a CY kumulatív dózisától függően. Azoknál a nőknél, akiknél fennáll a fennálló amenorrhoea kockázata, fontolja meg a 3,75 mg leuprolid szubkután beadását 2 héttel a CY minden egyes adagja előtt.

A IV. Alkalmazás előnye a gyorsabb hatás és a hólyagra gyakorolt ​​mellékhatások csökkenése.

A figyelembe veendő mellékhatások a következők:

- alkotmányos (gyengeség, ingerlékenység, fogyás)

- gyomor-bélrendszer (étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom)

- dermatológiai (alopecia, körömelváltozások)

- hematológiai (leukopenia, aplasticus anaemia)

- genitourináris (hemorrhagiás cystitis, hólyagfibrózis, ivarmirigy elégtelenség)

- neoplazmák (hólyag, méhnyak, vulvar carcinoma)

- kardiopulmonáris (tüdőfibrózis, miokardiális nekrózis)

- metabolikus (az ADH nem megfelelő szekréciója)

5.7. A scleroderma veseválságának kezelése nagy dózisú konverziós enzim inhibitorokból vagy angiotenzin receptor antagonistákból áll. A cél az, hogy a BP-t a lehető leggyorsabban csökkentsék 130/80 Hgmm alá, előnyösen az első 24 órában. A hidralazin vagy a kalcium blokkolók társulhatnak a nem reagáló betegekkel, a kezelés ellenére a betegek 30% -a is függ a dialízistől.

5.8. Szívkárosodás kezelése

- béketeremtő vezetési rendellenességek esetén

- a szívelégtelenségre jellemző kezelés

- NSAID-ok, rövid kortikoszteroid-kúrák pericarditis esetén

5.9. Pulmonalis hipertónia kezelése

  1. a) általános intézkedések (IIa. ajánlás mértéke, C bizonyítékok szintje)

- a fizikai erőfeszítés korlátozása

- a hosszabb ideig tartó magassági tartózkodás és a nyomás nélküli repülőgépeken történő repülés elkerülése

- az általános érzéstelenítést igénylő műtéteket alaposan elemezni kell

- a terhesség ellenjavallt

- a hematokrit állandó szintjének fenntartása

  1. b) antikoaguláció (IIb. ajánlási fok, C bizonyítékszint)
  2. c) diuretikumok (I. ajánlási fok, C bizonyítékszint) jobb szívelégtelenség esetén javallt hyposodium kezeléssel jár
  3. d) oxigénterápia (IIa. ajánlási fok, C bizonyítékszint) jelzett jelentős hypoxemia esetén (PaO a kiindulási érték 20% -a)

  1. g) prosztaglandin analógok meghatározza a vaszkuláris simaizmok ellazulását, gátolja a simaizmok szaporodását és antiagregáns hatással bír; fenntartva a NYHA III-IV osztályai számára a HTAP által

Epoprostenol (I. ajánlási szint, A bizonyítékok szintje)

- intravénásan folyamatosan, alagútos vénás katéteren keresztül, hordozható szivattyúval, a nagyon rövid felezési idő miatt

- a dózis fokozatosan növekszik 2-4-től 20-40ng/kg/perc-ig

- mellékhatások: hipotenzió, kiütés, fejfájás, hasmenés, nyugtalanság, csontfájdalom, hasi diszkomfort, hányinger, helyi fertőzések, szepszis

- hemodinamikai javulást, erőfeszítési képesség javulását, az életminőség és a túlélés javulását okozza

treprostinil (ajánlás mértéke IIa, bizonyítékok szintje B)

- beadás szubkután katéterrel

- az 1,25 - 22 ng/kg/perc dózisok fokozatos növelése

- epoprostenol-szerű mellékhatások

- meghatározza a hemodinamikai javulást, az erőfeszítési képesség javulását, az életminőség javulását

iloproszt (ajánlási szint IIa, B bizonyítékok szintje inhalációs beadáshoz, C beadáshoz iv)

- 30 mikrog/adag 6-12 inhalációs adagolás/nap

- mellékhatások: köhögés, fejfájás, állkapocsfájdalom

- meghatározza a hemodinamikai javulást, az erőfeszítési képesség javulását, az életminőség javulását

Beraprost (IIb ajánlási szint, B bizonyítékok szintje)

- meghatározza a hemodinamikai javulást, az erőfeszítési képesség javulását, az életminőség javulását

  1. h) endotelin receptor anagonisták

Bosentán (I. ajánlási szint, A rekordszint a NYHA III osztályhoz, IIa ajánlási szint, B rekordszint a IV. Osztályhoz)

- 62,5 és 125 mg közötti dózis naponta kétszer

- a TGO, TGO havi ellenőrzése

- hemodinamikai javulást, a testmozgás növekedését, az NYHA funkcionális osztályának javulását okozza

- társulhat prosztaciklin analógokkal

Szitaxentán (B bizonyítékok szintje)

- szelektív endothelin A receptor antagonista

  1. i) 5-foszfodiészteráz inhibitorok - Szildenafil (I. ajánlási szint, A bizonyítékok szintje)

- napi 25-100mg közötti adagok háromszor

- mellékhatások: fejfájás, öblítés, hasmenés, dyspepsia, orrdugulás

Pitvari septostomia vagy tüdőtranszplantáció ajánlott a fentiekre nem reagáló betegeknél.

Tekintettel a viszonylag kevés RCT-vizsgálatra és azok elvégzésének nehézségére, egyes gyógyszerek hatása nem mutatkozik meg, mivel ezek a közeljövőben megoldandó problémák listáján szerepelnek. Például a Raynaud-jelenség szartánjai, szteroidok, ciklosporin A, mikofenolát-mofetil, azatioprin, általában a szkleroderma autológ őssejt-transzplantációja szerepel a napirenden a hatékonyság bizonyítására. Ezek szerepelnek a közeljövőben megválaszolásra váró kérdések listáján.

Tekintettel e betegség heterogenitására, a diagnosztikai értékelés bonyolultságára és a terápiás lehetőségek széles skálájára, a szakértők úgy vélik, hogy a szkleroderma kezelésében tapasztalt szolgáltatáshoz való utalás erősen ajánlott.

Kalciumcsatorna-gátlók (nifedipin, nikardipin)