Kizárásos diagnózis - irritábilis bél szindróma • háziorvos online
A betegnek gyomor-bélrendszeri panaszai vannak, de sem az anamnézis, sem a fizikai vizsgálat, sem a laboratóriumi diagnosztika nem mutat kóros eredményeket. Indokolt-e az "irritábilis bél szindrómának" minősítés? Vagy van egy másik, fel nem fedezett, esetleg veszélyes oka a tüneteknek?
Szőrszálhasogatás
Anamnese: 33 éves beteg, anya, részmunkaidőben dolgozik. A kényelmetlenség az első gyermek hét évvel ezelőtti születése után kezdődött. A tüneti napló megerősíti a hasmenést, a puffadást és a kólikát a napi többszöri evés, a nyálkakeverék és ezért az elmúlt fél évben több hetes betegszabadság után. Mérsékelt fogyás az ételtől való félelem miatt, nincs vér a székletben, nincs éjszakai izzadás, nincs zavar az éjszakai alvásban. Jelentősen csökkent a széklet gyakorisága nyaraláskor.
Diagnózis: Tapintás: a has nem indurálódik, mindenütt enyhe nyomásfájdalom. Rektális-digitális: nincs tömeg, normál záróizom funkció. Labor: normál rutin laboratórium. Szonográfia: több levegő, különben nincs rendellenesség. Ileocolonoscopy lépésbiopsziákkal: makroszkopikus és mikroszkópos normál leletek. Nyelőcső-gasztro-duodenoszkópia duodenális biopsziákkal: makroszkopikus és mikroszkópos normál leletek. H2 légzésvizsgálat szénhidrát-intolerancia (laktóz, fruktóz, szorbit) vagy a vékonybél bakteriális túlnövekedése nélkül. A nőgyógyászati vizsgálat szintén normális.
Terápia: Kezdetben a tünetek jelentősen javultak a loperamid és a butil-szkopopolamin alkalmazásával. Ennek során a tünetek ismét fokozódtak, különösen a felfúvódás, amelyet aztán néhány hétig tartó alacsony FODMAP-diétával jól lehet enyhíteni.
Korábban általában irritábilis vastagbélnek/irritábilis vastagbélnek nevezték, az irritábilis bél szindróma (IBS) a gyomor-bél traktus egyik leggyakoribb betegsége. A betegséget hasi kellemetlenség jellemzi, például puffadás és fájdalom és/vagy a bélmozgások megváltozása (székrekedés, hasmenés, gyakran mindkettő). A rutinszerűen elérhető diagnosztikával nem lehet úttörő eredményt elérni. Emiatt, és mivel sok beteg jelentős szorongást és aggodalmat érez egy súlyos, de rejtett szomatikus betegség miatt [1], az IBS kezelését gyakran nehéznek és kielégítőnek találják.
Miért irritábilis bél szindróma?
A patogenezis és a változó tünetek miatt, amelyek a mai napig nem teljesen ismertek, az IBS gyakran társult egy ártalmatlan pszichoszomatikus rendellenesség megbélyegzésével, amelynek korábban nem volt releváns betegségértéke. Feltételezték, hogy az úgynevezett életmódbeli tényezők, mint például a helytelen étrend, a testmozgás hiánya vagy a mindennapi stressz kiváltó tényezők. Időközben itt alapvető paradigmaváltás ment végbe: Még ha nem is lehetne specifikus biomarkert létrehozni, ma már különféle kölcsönhatásban lévő patomechanizmusok ismertek, ideértve a gyomor-bélrendszer mozgékonyságának változását, a zsigeri érzékenységet és a bél-agy tengely neuronális szabályozását. Ezenkívül olyan változásokat figyeltek meg a mikrobiomban vagy az enterodendritikus sejtekben, amelyek a bélgát megszakadásához vezetnek [6]. Az IBS magas betegségértékét számos tanulmány is bizonyította. Az életminőség néha jobban romlik, mint cukorbetegségben vagy krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél [3].
Diagnosztikai kritériumok
Az irritábilis bél szindróma tünetei változóak, nem specifikusak és átfedésben vannak más szomatikus és funkcionális betegségekkel [2]. Az IBS megkülönböztetése a banális emésztési panaszoktól és a súlyos szomatikus betegségektől a jelenlegi német S3 irányelv [5] diagnosztikai kritériumait kell alkalmazni:
Krónikus: A bélproblémák több mint három hónapig tartanak. Barlang: rövid történelem esetén általában "szerves" okot feltételez!
Releváns pszichés stressz: A beteg életminősége olyan súlyosan korlátozott, hogy orvoshoz kell fordulnia a panaszok miatt. Fordítva: kisebb, csak kissé szorongó hangulati rendellenességek nem "minősülnek" a diagnózisra.
A differenciáldiagnózisok kizárása: Az irritábilis bél szindróma diagnosztizálását csak azután kell elvégezni, hogy tisztázták, hogy a klinikai képekre jellemző változások nincsenek, amelyek valószínűleg felelősek a tünetekért.
Az anamnézis mint alap
Az IBS diagnózisának és kezelésének alapja a gondos anamnézis. A beteg információinak objektiválása érdekében először az egyes panaszokat kell számszerűsíteni, szükség esetén tüneti napló segítségével. Egyszerű pszichoszomatikus anamnézist is útmutatóként kell figyelembe venni. Az IBS tünetei változóak, gyakran a széklet gyakoriságában vagy konzisztenciájában bekövetkező változások vannak az előtérben, tipikus panaszok a hasi fájdalom, a gázképződés, a meteorizmus és a meteorizmus is. Ezenkívül gyakran vannak különféle intenzitású bélen kívüli tünetek. A további diagnózis és terápia érdekében segít a tünetek osztályozásában az IBS altípusokban (lásd 1. táblázat).
Óvakodjon a riasztási jelektől
Az irritábilis bél szindróma diagnosztizálásához differenciáldiagnózissal kell biztosítani, hogy más tünetek ne okozzák a tüneteket. Az anamnézis során mindig pontosan meg kell kérdezni, hogy vannak-e jellegzetes figyelmeztető jelek (1. áttekintés). Ha igen, akkor a munkadiagnózisnak mindig strukturális rendellenességnek kell lennie (1. táblázat). A gyomor-bélrendszeri és nőgyógyászati daganatokat figyelembe kell venni, különösen akkor, ha a tünetek kevesebb, mint tizenkét hónapig tartanak [4].
Nevelés és vezetés
Ha az összes releváns differenciáldiagnózist kizárták, akkor a beteget pozitív IBS-ként kell diagnosztizálni. Az érintetteknek általában nagy az oktatás iránti igényük, és a beszélgetés során elfogadható betegségmodellt kell közvetíteni (1. ábra). Hangsúlyozni kell, hogy sem várható élettartam csökkenésével, sem következményes károkkal nem kell számolni. A bizalmi orvos-beteg kapcsolat előfeltétele a próbaterápiák ésszerű összehangolásának, és megakadályozza az orvosok ugrálását olyan betegek körében, akik nem érzik magukat megfelelő gondozásnak.
Tünetorientált terápia
Az irritábilis bél szindróma terápiás lehetőségei ugyanolyan sokfélék, mint amennyire nem megfelelőek (2. táblázat). Eddig nem volt mód az IBS okának kezelésére. A panaszok súlyosságától és típusától függően általános intézkedéseket alkalmaznak a tünetorientált terápiában, különös tekintettel a lehetséges kiváltó tényezők elkerülésére, kiegészítve gyógyszeres terápiákkal. Fontos: Egyetlen intézkedés sem minden beteg számára működik, ezért minden terápiás megközelítés elsősorban próba.
A székrekedés kezelésére klasszikus hashajtók, előnyösen makrogolok és különleges esetekben a prukaloprid is alkalmazható. Hasmenés esetén loperamidot és esetleg kolesztiramint is kipróbálhatunk. A görcsoldók, például a butil-szkopopolamin, a mebeverin vagy a borsmentaolaj alkalmazása bizonyítottan hatékony fájdalomcsillapításra. Terápiás-refrakter gázképződés esetén a helyi rifaximin antibiotikum alkalmazható, amelyre az IBS-ben jó tanulmányok vonatkoznak, de ennek a javallatnak nincs jóváhagyása. Az antidepresszánsok alkalmazása ígéretes lehet a fájdalom és különösen a kísérő pszichológiai társbetegségek esetén, ahol a mellékhatások jelentős arányát figyelembe kell venni.
A modern IBS terápiás megközelítések néha alkalmasak többféle tünet kezelésére. A guanilát-cikláz C aktivátor linaklotid bizonyítottan nagyon hatékony az IBS-O minden tünetének kezelésében. A linaklotidot Németországban engedélyezték, de jelenleg itt nem értékesítik, és csak más európai országokból importálható. Az RDS-O-ban található Lubiproston titkárság hatékonyságára is van jó bizonyíték, de ezt Németországban még nem hagyták jóvá.
Jó bizonyíték van arra, hogy az 5-HT3 antagonisták hatékonyan kezelik az IBS-D különböző tüneteit, pl. B. Alosetron, Ramosetron, Cilansetron vagy Ondansetron. Ezen anyagok közül csak az ondansetron engedélyezett Németországban, az IBS indikációra azonban nem. Az ischaemiás colitis nagyon ritka, de potenciálisan súlyos mellékhatásainak hátterében ez csak súlyos, egyébként terápiás szempontból refrakter esetekben alkalmazható kezelési lehetőségként.
táplálás
A gyógyszeres terápiák mellett figyelembe lehet venni az étrendi változásokat is, amelyek általában a mellékhatások alacsony kockázatával járnak, és amelyeket a beteg általában hálásan elfogad. Székrekedés esetén először növelhető a rostbevitel. Sok esetben ez sikeresen szabályozza a bélmozgást, de magában foglalja a fokozott gáz és fájdalom kockázatát. A kiegészítő élelmi rostkészítmények esetében a legjobb tolerancia bizonyult a forrásanyagok, például a bolha magjai iránt. Fordítva, néhány beteg számára előnyös az étrend rostcsökkenése is.
Az étrend megváltoztatása a próbaverziós gluténmentes étrend vagy az úgynevezett alacsony FODMAP diéta értelmében, amely a klinikai vizsgálatokban sikert aratott a meteorizmus, valamint a széklet gyakorisága és konzisztenciája tekintetében, összetettebb. Az alacsony FODMAP koncepció célja a fermentálható és ozmotikusan aktív szénhidrátok, például laktóz, fruktóz, fruktooligoszacharidok, galaktooligoszacharidok és poliolok korlátozott ideig történő csökkentése az étrendben [7]. Ezeket az olykor nagyon korlátozó étrend-formákat legalább szigorú formában, csak néhány hétig szabad végrehajtani, különben a bél mikrobioma véglegesen megváltozhat.
A probiotikumok terápiája szintén a mikrobiomban található. Még ha keveset is tudunk a specifikus hatásmechanizmusokról, vannak olyan betegek, akik több hetes probiotikumokból részesülnek. Azt kell azonban mondani, hogy még nem sikerült pontosan meghatározni, hogy melyik probiotikus törzs mely tünetek vagy betegek esetén lenne a legjobb.
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.
Megjelent: A háziorvos, 2016; 38 (4), 12–15