Kövér kötény Ha a kérelmet későn dolgozzák fel, az egészségbiztosítónak fizetnie kell a magánért
2019.05.05., 00:00
Az emberek szeretnek tréfálkozni a kövér emberekkel. A kövér embereknek nehéz lélegezniük - írta Marius Müller-Westernhagen egy olyan dalban, amelynek humora a túlsúlyos emberek számára (és nem csak nekik) tűnhet határvonalnak - és ami növeli a fogyás mindenütt jelentkező nyomását.
De a túlsúlyos emberek problémáit nem oldják meg pusztán a fogyással, mert a fogyás után gyakran maradnak kövér kötények. Ezek nem különösebben szépek, súlyos gyulladáshoz vezethetnek, és többször is hosszadalmas döntéshozatali folyamatokhoz vezethetnek az egészségbiztosító társaságok számára, mert eléggé vitatott, hogy ezek megszüntethetők-e a törvényes egészségbiztosítás rovására.
Mivel az egészségbiztosító társaságok időnként sokáig tartanak a döntés meghozataláig, itt alkalmazható az úgynevezett Jóváhagyó fikció (az SGB V. 13. cikkének (3a) bekezdése szabályozza).
Ezt követően az egészségpénztárnak a kérelem kézhezvétele után gyorsan döntenie kell az ellátások igényléséről. Gyorsan azt jelenti, hogy legkésőbb a kérelem beérkezésétől számított három héten belül. Ha szakértői vélemény szükséges az orvosi szolgálattól, az egészségbiztosító társaságnak öt hét áll rendelkezésére. Ha az egészségbiztosító nem tartja be ezeket a határidőket, erről tájékoztatnia kell a biztosítottat (írásban, az okok feltüntetésével).
Ha nincs megfelelő okból közlés, akkor a szolgáltatást a határidő lejárta után jóváhagyottnak kell tekinteni. A Szövetségi Szociális Bíróság (BSG) döntött egy ilyen ügyben. A BSG eredetileg részletes és pontos dátumot adott az egészségbiztosító társaság számára, hogy a kérelmek feldolgozására és elbírálására vonatkozó törvényben előírt határidőket nem tartották be.
A bíróság az eldöntött ügyben alkalmazható (az orvosi szolgálat bevonása miatt) alkalmazandó öthetes időszak kezdetét a biztosított kérelmének az egészségbiztosító társasághoz történő beérkezését követő napon. Különösen akkor, ha bizonytalan, hogy egy egészségbiztosító jóváhagyja-e az ellátás iránti kérelmet, az egészségbiztosító társasághoz benyújtott kérelmeket ajánlott levélben kell elküldeni.
Ebben az esetben az átvétel dátuma dokumentálható. A határidő 2015. január 2-án ért véget. A határidő lejárta előtt az egészségpénztár elegendő indokolást adhatott volna az érintett számára a késedelemről, és új előrejelzést adhatna legkésőbb a döntés meghozatalának napjára. De ez nem történt meg. A biztosított az egészségbiztosítástól elutasító értesítést csak 2015. január 13-án kapta meg.
Ez a jóváhagyás fikciója volt - a BSG szerint. Mivel a kezelést most - mivel az ápolónő ismert volt - jóváhagyták, ismételten külön kérte, hogy az egészségbiztosító társaság vegye át a műveletet természetbeni szolgáltatásként, azaz számlával, mint egészségbiztosítási szolgáltatást. Amikor ezt szintén elutasították, az ápolónő gondoskodott arról, hogy a műtét magán számlára történjen.
Pontosan erre volt jogosult - a BSG szerint. Eddig a pénztárgép számíthatott az ítéletre. Végül valószínűleg feltette a kártyát a tengerentúli műtétre, amelyet végül elvégeztek. A nővér magánszolgáltatásként végezte a műveletet Törökországban, valószínűleg azért is, mert ott olcsóbb volt a szolgáltatás (meglehetősen jó színvonalú). A költségek 4 200 eurót tettek ki.
A költségek feltételezését szintén elutasították azzal az érvvel, hogy engedély nélküli külföldi műveletet hajtottak végre. A BSG ezt is elutasította. Ilyenkor csak az a fontos, hogy az orvosilag végre elvégzett műtét megfeleljen az egészségbiztosítási pénztártól eredetileg kért szolgáltatásnak.
Eredeti hang a BSG-től: "Ha az ellátások jogellenes elutasítása az egészségbiztosító társaság arra kényszeríti a biztosítottat, hogy a törvényi egészségbiztosítási rendszeren kívül magánorvostól szerezze be magát, akkor nincs nyilvánvaló ok ezt Németországban működő szolgáltatókra alkalmazni, vagy legalábbis a 883/2004/EK rendelet szerinti koordináló szociális törvény hatálya alá tartozik. korlátoz".
Ergo, a pénztárt arra ítélték, hogy megtérítse az érintett személynek a műtét költségeit (Az. B 1 KR 1/18 R).
Egyébként: Ez még több pénzt takarított meg a törvényes egészségbiztosítással, mert Németországban a művelet drágább lett volna. De mi a helyzet az alapkérdéssel: Az egészségbiztosításoknak fizetniük kell-e a zsírkötények eltávolításáért a fiktív jóváhagyáson túl?
A BSG 2018. szeptemberi döntése nyitva hagyja ezt a kérdést. A bíróság csupán kijelentette, hogy "az áhított bőrfeszesítő művelet nyilvánvalóan nem esik kívül a törvényi egészségbiztosítási rendszer szolgáltatásainak körén".