Krónikus csalánkiütés - Mit hoz az új Maurer-irányelv - 2018 - JDDG Journal der Deutschen

Dermatológiai, Venereológiai és Allergológiai Klinika, Charité - Universitätsmedizin Berlin szerkesztő Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Levelezési cím

Prof. Dr. med. Marcus Maurer

Venereológia és allergológia

Dermatológiai, Venereológiai és Allergológiai Klinika, Charité - Universitätsmedizin Berlin szerkesztő Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Levelezési cím

Prof. Dr. med. Marcus Maurer

Venereológia és allergológia

Dermatológiai, Venereológiai és Allergológiai Klinika, Charité - Universitätsmedizin Berlin szerkesztő Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

A krónikus urticaria a viszkető wheals, angioödéma vagy mindkettő előfordulása hat hétnél tovább.

Az urticaria terápia célja a tünetek teljes mentességének elérése.

A jelenlegi ismeretek szerint a krónikus urticariában szenvedő betegeknél a hízósejtek degranulációja autoimmun mechanizmusokon keresztül zajlik.

CSU-ban az autoallergia (I. típusú autoimmunitás) következtében az IgE autoantitestek a bőr hízósejtjeinek nagy affinitású receptorához kötődnek.

A IIb típusú autoimmun CSU-ban az IgG autoantitestek a nagy affinitású IgE receptorral szemben hízósejtek degranulációjához vezetnek.

Az EAACI/GA²LEN/EDF/WAO csalánkiütésre vonatkozó jelenlegi verziója a következő diagnosztikai eljárást javasolja CSU-ban szenvedő betegeknél: Differenciáldiagnózisok kizárása Súlyos gyulladásos betegségek kizárása A betegség aktivitásának és kontrolljának mérése.

A jelenlegi irányelv támogatja az urticaria aktivitási pontszámot (UAS) és/vagy az angioödéma aktivitási pontszámot (AAS) a betegség aktivitásának rögzítésére a CSU betegeknél.

Ezenkívül az urticaria kontroll tesztet (UCT) kell alkalmazni minden CSU-beteg esetében.

CIndU gyanúja esetén ... ki kell zárni a differenciáldiagnózisokat; a provokációs tesztekkel megerősített diagnózist; az ingerküszöb meghatározásával megállapított betegségaktivitást; a betegségterhet és a kontrollt meghatározták.

Az első választás a második generációs H1 antihisztaminok, és az is marad.

Ha a 2–4 héten át tartó folyamatos használat nem eredményezi a tünetek megfelelő ellenőrzését, az irányelv magasabb adagot javasol, a szokásos adag négyszereséig.

Ha a nagy dózisú antihisztaminok miatt nincs javulás, krónikus spontán urticariában szenvedő betegeknél további omalizumab-kezelés javasolt.

Ha hat hónap omalizumab-terápia után nincs terápiás siker, ajánlott a ciklosporin nélküli kezelése.

Összegzés

A krónikus urticariában szenvedő betegeket súlyos betegség érinti, és hatékony terápiát igényelnek. Ezt alapos diagnosztikai eljárással készítik el, és fokozatosan zajlik a betegség aktivitásának, terhelésének és kontrolljának megállapításával a bevett eszközökkel. A terápiát a páciens igényeinek és reakcióinak megfelelően alakítják - amennyire szükséges, a lehető legkevesebbet - ebben a sorrendben. Ha sikerült elérni a terápia kontrollját, javasoljuk, hogy próbáljon meg visszavonni a spontán remisszió kimutatása érdekében. A krónikus urticariát addig kell kezelni, amíg spontán remisszió nem következik be.

bevezetés

A csalánkiütésre vonatkozó EAACI/GA²LEN/EDF/WAO útmutató 2018 elején közzétett felülvizsgált változatával néhány újítás létezik a krónikus urticariában szenvedő betegek diagnosztizálásában és kezelésében. A krónikus urticaria gyakori betegség, amelynek prevalenciája legalább 1% 1. Meghatározzák, hogy viszkető wheals, angioödéma vagy mindkettő 2 előfordulása hat hétnél hosszabb ideig tart.

A krónikus urticaria krónikus spontán urticaria (CSU) és krónikus indukálható urticaria (CIndU). A CSU-nál a panaszok spontán, azaz konkrét kiváltó tényező nélkül jelentkeznek. A CIndU-ban a csalánkiütési panaszokat olyan kiváltó okok okozzák, mint a fény, a nyomás, a bőr dörzsölése vagy a hidegnek vagy hőnek való kitettség (1. táblázat). A CSU kétszer-háromszor gyakoribb, mint a CIndU 3, sok betegnél egynél több krónikus urticaria van. A krónikus urticaria jelentős hatással lehet az életminőségre; depresszióval és szorongásos rendellenességekkel társul, és befolyásolja a betegek mindennapi életében, az iskolában és a munkahelyen mutatott teljesítményét 4-6. Ezért fontos a krónikus urticariában szenvedő betegek optimális kezelése, vagyis a tünetek teljes mentességének megkísérlése.

1. táblázat: A krónikus urticaria osztályozása

Ez elérhető a ma elérhető terápiákkal és műszerekkel a betegség aktivitásának mérésére és a betegek túlnyomó többségében az ellenőrzésre.

Az urticaria patogenezise és klinikai kép

A krónikus urticaria nyálkahártyáit és angioödémáját az aktivált és degranuláló hízósejtek okozzák 7. A hízósejt-mediátorok, mint például a hisztamin, értágulathoz és megnövekedett permeabilitáshoz vezetnek, a későbbi ödémával a felső dermisben (wheals) és/vagy az alsó dermisben és subcutisban (angioödéma). A CSU-ban szenvedő betegek több mint felének van wheals és angioödéma, a CSU-ban szenvedő betegek legfeljebb harmadának van wheals, de nincs angioödema, és körülbelül minden tizedik CSU-betegnek csak angioödema van, de nem wheals .

A jelenlegi ismeretek szerint a krónikus urticariában szenvedő betegeknél a bőr hízósejtjeinek degranulációja autoimmun mechanizmusokon keresztül zajlik. Két különböző mechanizmus felel a CSU-ért. Autoalergia (I. típusú autoimmunitás) miatti CSU esetén az IgE autoantitestek kötődnek a bőr hízósejtjeinek nagy affinitású receptorához. Miután autoallergének, azaz endogén antigének térhálósodnak, amelyeket az IgE felismer és megköt, a degranuláció 8, 9 lép fel. A CSU-ban eddig azonosított általános autoallergének közé tartozik a pajzsmirigy-peroxidáz 10 és az interleukin-24 11 .

A IIb típusú autoimmun CSU-ban az IgG autoantitestek a nagy affinitású IgE receptorral szemben hízósejtek degranulációjához vezetnek. A IIb típusú autoimmun urticaria akkor tekinthető megerősítettnek, ha a betegeknél pozitív autológ szérum teszt, pozitív bazofil hisztamin felszabadulási teszt és pozitív bizonyíték van ezen autoantitestek jelenlétére, például ELISA-val. A hízósejtek degranulációs mechanizmusait a CIndU-ban kevésbé kutatják. Itt is feltételezik, hogy az autoimmun mechanizmusok okozzák a bőr hízósejtjeinek degranulációját 13 .

A hízósejteket a degranulátorokra adott válaszukban sokféle jel modulálja. A CSU legfontosabb hízósejt-modulátorai közé tartoznak a neuropeptidek, a komplement faktorok, a kórokozókkal összefüggő faktorok, valamint az utóbbiakkal szemben intoleráns betegek ételek és gyógyszerek. Ezen modulátorok közül egy vagy több jelenléte és hatása, például stressz esetén vagy krónikus fertőzések összefüggésében, megmagyarázhatja hozzájárulásukat a patogenezishez és a betegség aktivitásához a CSU-ban szenvedő betegeknél, valamint egyes betegek javulását bizonyos ételek elhagyása után, 14 vagy 15 után. a krónikus fertőzések kezelése.

Diagnosztikai eljárás krónikus spontán urticaria esetén

Az EAACI/GA²LEN/EDF/WAO csalánkiütésre vonatkozó jelenlegi verziója a következő diagnosztikai eljárást javasolja CSU-ban szenvedő betegeknél: (1.) a differenciáldiagnózisok kizárása, (2.) a súlyos gyulladásos betegségek kizárása és (3.) a betegség aktivitásának és kontrolljának mérése 2 .

A CSU fontos differenciáldiagnózisa az autoinflammatorikus szindróma, például a Schnitzler-szindróma és az urticariális vasculitis 16 (1. ábra). Ezekben a betegségekben, hasonlóan a CSU-hoz, wheals fordul elő, amelyeket azonban ettől eltérően nem a hisztamin, hanem más mediátorok, például az interleukin-1 17, 18 közvetítenek. Ezért fontos felismerni ezeket a differenciáldiagnózisokat a hatékony terápia megkezdése érdekében. A krónikus urticaria mellett recidiváló angioödéma is jelentkezik bradykinin által közvetített angioödéma betegségekben, például angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátló által kiváltott angioödéma és örökletes angioödéma esetén (1. ábra). Itt a duzzanatokat a bradikinin váltja ki, és nem reagál a csalánkiütés elleni klasszikus gyógyszerekre.

Diagnosztikai algoritmus wheals, angioödéma vagy mindkettő jelenlétében szenvedő betegek számára.

Abbr.: AAE, szerzett angioödéma (szerzett angioödéma) C1 inhibitor hiányával; ACE-gátló, angiotenzin-konvertáló enzim inhibitor; AIS, autoinflammatorikus szindróma; HAE, örökletes angioödéma.

Ha a krónikus urticaria diagnózisa beigazolódott, akkor először fontos meghatározni, hogy a krónikus urticaria mely formája vagy formái vannak jelen a betegben. Itt hasznos az a kérdés, hogy a betegek képesek-e konkrétan kiváltani nyálkahártyájukat vagy angioödémájukat. Ez a különböző CIndU űrlapokkal lehetséges, de a CSU-val nem.

Az irányelv kétlépcsős eljárást javasol a laboratóriumi vizsgálatok elvégzésére a CSU-ban szenvedő betegek számára. Első lépésként minden CSU-ban szenvedő betegnél C-reaktív fehérjét és/vagy eritrocita ülepedési sebességet kell végrehajtani, a vér differenciálszámával együtt. Ennek a vizsgálatnak a célja a szisztémás gyulladásos folyamatok kizárása, mivel maga az urticaria is megnövekedett értékekhez vezethet. Az anamnézistől, valamint a krónikus urticaria időtartamától és súlyosságától függően az okok és a kapcsolódó betegségek a második szakaszban kereshetők, például autoimmun betegségek, fertőzések és intoleranciák.

A CSU-ban szenvedő betegek számára az irányelv javasolja a betegség aktivitásának, a betegség terheinek és a betegségek ellenőrzésének meghatározását szabványosított eszközökkel. Ez lehetővé teszi a kezelőorvos számára a betegség súlyosságának és lefolyásának pontos értékelését, ideértve a kezelés sikerét is. Mivel a legtöbb CSU-betegeknél a napi tünetek jelentős ingadozásokat mutatnak, ajánlott az úgynevezett Patient-Reported-Outcome (PRO) eszközök használata. A jelenlegi irányelv támogatja az urticaria aktivitási pontszámot (UAS) 19-22 és/vagy az angioödéma aktivitási pontszámot (AAS) 23 a betegség aktivitásának rögzítésére a CSU betegeknél. Az UAS kiszámításához a panaszokat és viszketést a betegek naponta dokumentálják és számszerűsítik, hasonlóan az angioödéma előfordulásához az angioödéma aktivitási pontszámával. Ezenkívül az urticaria kontrolltesztet (UCT) kell alkalmazni minden CSU-beteg esetében, 24, 25 .

Az UCT egy retrospektív eszköz, amely négy egyszerű kérdést használ fel a betegség elleni védekezés gyors és megbízható meghatározására (2. ábra). A négy UCT-kérdés mindegyikére a beteg válaszol, és a kapott pontokat (válaszonként 0–4) összeadják a 0–16 ponttal. A kontrollált csalánkiütés küszöbértékét 12 ponton éri el. Más szavakkal, a 11-es vagy annál alacsonyabb pontszám a betegség rossz kontrollját jelzi, míg a 12-es vagy annál magasabb a jó betegség-ellenőrzést 25 .

A betegség aktivitásának és ellenőrzésének rögzítése mellett hasznos és ajánlott az életminőség romlásának további felmérése. Ezt rendszeresen kell elvégezni, ideális esetben az erre a célra rendelkezésre álló betegségspecifikus eszközökkel. A CSU számára ezek a CU - Q2oL (krónikus urtikária életminőség kérdőív) 26 és az AE - QoL (angioödéma életminőség kérdőív) 27, 28. A mindennapi klinikai gyakorlatban a betegség aktivitásának, terhelésének és kontrolljának rögzítése támogatja a terápiáról való döntést, különösen a szisztémás terápiák alkalmazása előtt.

Diagnosztikai eljárás krónikus indukálható csalánkiütés esetén

CIndU gyanúja esetén (1) ki kell zárni a differenciáldiagnózisokat, (2) a diagnózist provokációs tesztekkel kell megerősíteni, (3) a betegség aktivitását ingerküszöb segítségével kell meghatározni és (4) meg kell határozni a betegség terhét és a kontrollt 2 .

A differenciáldiagnózisok kizárhatók alapos kórelőzmény felvételével, és ha szükséges, későbbi diagnosztikával (1. ábra). A diagnózis megerősítéséhez provokációs teszteket végeznek a CIndU minden formájához. Itt kell megjegyezni, hogy a betegnek több CIndU-ja lehet, ezért minden anamnéziához közeli CIndU jelenlétét meg kell vizsgálni. A provokációs tesztek végrehajtása során meg kell jegyezni, hogy tüneti terápiák, például antihisztaminok befolyásolják őket. Ezért a kezelés előtt legalább három, még jobb hét szünetet kell tartani. Ha ez nem lehetséges, a vizsgálati eredményt körültekintően kell értékelni 29. A provokációs teszteket, valamint az ingerküszöb meghatározását a terápia megkezdése előtt és utána kell elvégezni. A vizsgálati eredmények jobb összehasonlíthatósága érdekében szabványosított provokációs teszteljárásokat kell alkalmazni.

A CSU-hoz hasonlóan a CIndU-betegek betegségének kontrollját az UCT-vel rögzítik. A CSU-val ellentétben a CIndU-betegek számára a mai napig nem állnak rendelkezésre betegségspecifikus eszközök a betegség terhének meghatározására 30 .

Ilyen eszköz csak a kolinerg urticaria esetében létezik, a CholU - QoL (Cholinergic Urticaria Life Quality Questionnaire) 31 .

A krónikus urticaria terápiája

A krónikus urticaria terápiája egységes megközelítést követ, amelynek célja a tünetek teljes mentességének elérése. Minden betegnek kerülnie kell az ismert kiváltókat. Ide tartoznak különösen bizonyos gyógyszerek, például a nem szteroid gyulladáscsökkentők, és a CIndU esetében a megfelelő kiváltó inger. Ez azonban csak nagyon kevés esetben vezet a tünetek hiányához, ezért a tüneti terápiát szinte minden beteg számára ajánlják. Ezt az új irányelvszintű séma szerint kell végrehajtani (3. ábra) 2 .

Az első választás a második generációs H1 antihisztaminok, és az is marad. Az első generációs antihisztaminokkal szemben, amelyeket már nem szabad használni, ezeknek alig vagy egyáltalán nincs nyugtató hatásuk. Az antihisztaminokkal történő kezelést kezdetben a jóváhagyott dózisban kell elvégezni. Fontos kiemelni a betegek számára, hogy az antihisztaminokat folyamatosan, azaz naponta kell szedni, és nem csak a tünetek megjelenésekor. Ha a 2–4 héten át tartó folyamatos használat nem eredményezi a tünetek megfelelő ellenőrzését, az irányelv magasabb adagot javasol, a szokásos adag négyszereséig. Ez a magasabb dózis off-label terápiát jelent, de lényegesen hatékonyabb, mint a szokásos dózissal végzett kezelés, hasonló mellékhatásokkal 32 .

Ha a standard generációnál magasabb dózisú, második generációs antihisztamin-kezelés 2–4 hetes terápiája után további omalizumab-kezelést kell folytatni. Az ommalizumab egy rekombináns humanizált anti-IgE antitest, amelyet négy hetente szubkután injekcióban adnak be az ajánlott 300 mg-os dózisban. Az ommalizumabot krónikus spontán csalánkiütés kezelésére engedélyezték 12 éves és idősebb betegeknél. A legtöbb beteg erre a terápiára reagál a második kezelés előtt, általában teljesen 33-35. A betegek kis százalékában több kezelésre van szükség, mielőtt a kezelés sikeres lenne 36. Az ommalizumab a CIndU-betegek kezelésében is hatékony és biztonságos, bár nem engedélyezett, legalábbis nem kizárólag olyan betegek kezelésére, akiknél kizárólag CIndU-diagnózist diagnosztizálnak, és nem CS 13, 37-46 .

Ha hat hónap omalizumab-terápia után nincs terápiás siker, ajánlott a ciklosporin nélküli kezelése 2. A ciklosporin hatékonyságát 47–49-es placebo-kontrollos vizsgálatok igazolták .