Krónikus vesebetegség kutyáknál és macskáknál diagnosztikai értékelés, kiegészítő vizsgálatok megválasztása

Dr. Yannick Bongrand, ACVIM-IM dip
Amerikai belgyógyász

A krónikus vesebetegséget (CKD) az egyik vagy mindkét vese hosszabb ideig tartó (általában három hónapnál hosszabb) strukturális vagy funkcionális rendellenességének meghatározása jelenti. Elterjedtségét az állatgyógyászatban magasnak tartják, de nem pontosan ismert: kutyáknál 0,05–3,74%, macskáknál 1–3%. A geriátriai macskák populációjában elérheti a 35% -ot. A CKD diagnózisa véletlen felfedezés lehet egy vérvizsgálat (azotemia) és/vagy a vizelet (különösen a vizeletsűrűség csökkenése, különösen a proteinuria) elvégzése során, vagy nyomon követheti a CRD-vel kapcsolatos tünetek klinikáinak feltárását ( polyuropolydipsia, dysorexia, emésztési rendellenességek, súlycsökkenés).

A CRM során ajánlott diagnosztikai munka fő céljai a következők:

Megállapítja a vesebetegség krónikus jellegét
Határozza meg a vesebetegség súlyosságát
Ha lehetséges, állapítsa meg a vesebetegség etiológiai diagnózisát
Azonosítsa a krónikus vesebetegség szövődményeit
Azonosítson minden olyan kísérő állapotot, amely nem kapcsolódik közvetlenül a vesebetegséghez, de befolyásolhatja a prognózist és/vagy a terápiás kezelést

1. Megállapítja a vesebetegség krónikus jellegét

Az azotemia vese előtti és utáni okait szisztematikusan ki kell zárni. Amint a betegség vesefunkciója megállapításra került, elengedhetetlen a krónikus vesebetegség és az akut veseelégtelenség megkülönböztetése, tekintettel a diagnosztikai, terápiás és prognosztikai következményekre. A krónikus vesebetegséget általában irreverzibilisnek és progresszívnek tekintik, míg az akut vesekárosodás visszafordítható.

Az anamnézis gyakran lehetővé teszi a vesebetegség krónikussá válásának elősegítését: a polyuropolydipsia jelenléte, fogyás, szeszélyes étvágy, időszakos emésztési tünetek, amelyek több mint három hónapig fejlődnek. Ha rendelkezésre állnak előzetes biológiai elemzések, érdekes lesz konzultálni velük az azotemia fejlődésének nyomon követése és annak retrospektív meghatározása érdekében, hogy a vesekárosodás korai jelei voltak-e: vizelet sűrűségének csökkenése, proteinuria jelenléte.

A klinikai vizsgálat kimutathatja a test pontszámának csökkenését és a szőrzet minőségének romlását krónikus vesebetegség esetén. A hasi tapintással krónikus jelei mutatkozhatnak: csökkent méretű és/vagy szabálytalan kontúrú vesék. A hasi képalkotás (különösen az ultrahang) lehetővé teszi a krónikus vesebetegségeket kísérő vese felépítésében bekövetkező változások meghatározását: az egyik vagy mindkét vese méretének csökkenése (megjegyzés: a két vese egyikének kompenzatív hipertrófiája a CKD alatt), szabálytalan kontúrok, a cortico-medulláris elhatárolás megváltozása. Ezzel szemben a következő ultrahang-rendellenességek jelenléte inkább érvet jelent az akut veseelégtelenség mellett: mindkét vese méretének növekedése, markáns pyelectasis, perirenális effúzió jelenléte, diffúz és a vese parenchima jelentős hiperogenitása +/- a halogén jele (etilén-glikol-mérgezés).

Az akut tubuláris károsodás markereinek (glükózuria, cylindruria) jelenléte érv az akut vesebetegség mellett, de megfigyelhető krónikus állapot akut dekompenzációja során is.

A vesebetegség szövődményeinek többsége akut és krónikus állapotokban egyaránt megfigyelhető. Az aregeneratív normokróm normocytás vérszegénység vagy a vese osteodystrophia jelenléte azonban a vesebetegség krónikus jellegzetessége.

2. Határozza meg a krónikus vesebetegség stádiumát és adja meg a prognózist

A krónikus vesebetegség stádiuma a Nemzetközi Vese Érdek Társaság (IRIS) ajánlásai alapján határozható meg. A szakasz (1–4) a veseműködési zavar mértékén alapul, amelyet a szérum kreatinin koncentrációja határoz meg. Legalább két szérum kreatinin-mérés ajánlott, amíg az állat éhezik és megfelelően hidratált. Ideális esetben ezeket a méréseket több hét különbséggel kell elvégezni a stabil veseműködés megerősítése érdekében (Asztal 1).

1. táblázat: A krónikus vesebetegség IRIS szakaszai

A krónikus vesebetegség stádiuma tovább jellemezhető a proteinuria mértéke és a vérnyomás értéke alapján (2. táblázat és 3. táblázat). A proteinuriát a vizelet fehérje/kreatinin arányának (RPCU) mérésével értékelik, miután kizárták a proteinuria extrarenalis okait (diszproteinémia hiánya, inaktív vizelet pellet és negatív vizelet kultúra). Csakúgy, mint a szérum kreatinin mérésénél, az RPCU és a vérnyomás két-három mérése ajánlott legalább két héten belül.

2. táblázat: IRIS alállomások proteinuria szerint

3. táblázat: Az IRIS alállomások a vérnyomás szerint

A szérum kreatinin értéke és az IRIS szakasz fontos prognosztikai információkat nyújt. Egy retrospektív vizsgálat (Boyd 2008) 771 napos átlagos medián túlélést jelentett krónikus vesebetegségben szenvedő macskáknál, a túlélési idő egyértelmű változása az IRIS stádiumtól függően: 1151 nap előrehaladott 2. stádiumú macskáknál (szérum kreatinin 23 és 28 között) mg/l), 679 nap a 3. stádiumú macskáknál és 35 nap a 4. stádiumú macskáknál.A krónikus vesebetegségben szenvedő kutyáknál a prognózis kevésbé jól meghatározott. Általában kevésbé tekintik jónak, mint a macskafajokat. Egy nemrégiben készült tanulmány (O’Neill 2013) a teljes túlélés mediánja 226 nap. A halálozás kockázata 2,62-szer nagyobb volt a 3. stádiumú kutyáknál és 4,71-szer nagyobb a 4. stádiumú kutyáknál, összehasonlítva az 1. vagy 2. stádiumú kutyákkal.

3. Állítsa fel a vesebetegség etiológiai diagnózisát

A gyakorlatban ezért ritkán indokolt a krónikus vesebetegség etiológiai diagnózisának felállítását célzó vese biopsziák (ultrahangvezérelt vagy műtéti) elvégzése. A legtöbb esetben a kiváltó okot már nem lehet felismerni, és bár még mindig így van, a terápiás következmények a vesebetegség ezen szakaszában a legtöbb esetben korlátozottak lesznek, a kezelés nem válik specifikusvá az ok-okozati állapotra. Figyelemre méltó kivétel a korai stádiumban diagnosztizált bizonyos primer glomerulopathiák (különösen az immunkomplexekkel rendelkező glomerulonephritis) (glomeruláris proteinuria jelenléte alacsony vagy alacsony azotemia esetén: IRIS 1–2. Stádium), amelyeknél a biopsziás vesék teljesítménye (szövettani elemzés céljából és esetleg immunhisztokémia és elektronmikroszkópia) javallt olyan etiológiai diagnózis felállítása érdekében, amelynek jelentős terápiás következményei lehetnek (immunmoduláló kezelés jelzése immun komplexekkel rendelkező glomerulonephritis esetén).