Lítium és krónikus vesebetegség, a téma továbbra is releváns - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
A lítium továbbra is az első választás a bipoláris rendellenességek kezelésében és megelőzésében. A keskeny terápiás ablak miatt ez a molekula jelentős toxicitási kockázatot jelent. Az akut veseelégtelenség jól ismert, de van krónikus vesebetegség is. A fő megnyilvánulások a nephrogén diabetes insipidus (DIN) és a tubulointerstitialis nephritis. DIN esetén az amilorid vagy a tiazidok jótékony hatással lehetnek a poliuriára. Krónikus intersticiális nephritis esetén a végstádiumú vesebetegség nem ritka, a hosszan tartó lítiumot kapó betegeknél a prevalencia> 1%. A veseelégtelenség kockázata a lítium abbahagyása után is fennmaradhat. A lítium kezelés alatt vese tubuláris acidózis, valamint hiperkalcémia is előfordulhat.
Bevezetés
Farmakokinetika
Krónikus vesebetegség
A hosszan tartó lítium bevitel miatt főleg két vesekárosodás van. A DIN a leggyakoribb, középtávon fordul elő, majd krónikus tubulointerstitialis nephritis következik, amely hosszabb távon jelentkezik. A hosszú távú lítiumkezelés másik szövődménye a hiperkalcémia. Végül nephrotikus szindróma vagy vese tubuláris acidózis figyelhető meg, de ritkább.
Nephrogén diabetes insipidus (DIN)
A krónikus lítiumbevitel az egyik leggyakoribb oka a megszerzett DIN-nek, és a kezelt betegek akár 40% -át is érinti. 7–9
A DIN-t a vizeletkoncentráció képtelensége jellemzi a vazopresszinnel (antidiuretikus hormon) szembeni rezisztencia és klinikailag a polydipsziás polyuria miatt. Ez a szövődmény már a kezelés első heteiben előfordulhat.
A kórélettani folyamat napjainkban jobban érthető. A lítium a nátriumcsatornán (ENaC) keresztül jut be a gyűjtőcső fő sejtjébe, amely a sejt apikális és luminalis részén található. Az ENaC kétszer olyan átjárható a lítium számára, mint a nátrium. A sejtbe jutva a lítium fokozatosan felhalmozódik, mivel nincs transzporter a baso-laterális oldal kilépéséhez (1. ábra). A lítium gátolja a glikogén szintetáz kináz 3 béta (GSK3β) fehérje kinázt, amely számos sejtjelátviteli útvonalban vesz részt. A GSK3β gátlása csökkenti az aquaporins 2, egy olyan vízcsatorna expresszióját, amely növeli a fő sejtek vízáteresztő képességét vazopresszin jelenlétében. A lítium a fő sejtben felhalmozódva csökkenti a gyűjtőcső vazopresszinre adott reakcióját, ami vízvesztést eredményez. Ez a helyzet megfelel a nephrogén diabetes insipidus 11-nek, és a vizelet, a poliuria és a hypernatremia koncentrációjának erejének elvesztését eredményezi. A hipernatrémia súlyos lehet az elégtelen folyadékbevitel mellett.
Ha DIN-t diagnosztizálnak, mérlegelni kell a lítium abbahagyását. Azonban figyelembe kell venni a DIN súlyosságát, mivel az alternatív pszichiátriai kezelések gyakran kevésbé hatékonyak. A kezelés abbahagyása után a DIN néhány hónapig fennmaradhat a lítium intracelluláris felhalmozódása miatt. Ezenkívül a visszafordíthatatlan DIN mellett valószínűleg nincs visszatérési pont a lítiumsók leállítása ellenére.
Krónikus tubulointerstitialis nephritis
A krónikus vesebetegségnek a lítium hosszú távú alkalmazásával való összefüggéséről már régóta viták folynak. 15 Valójában számos zavaró tényező (pszichiátriai betegség, egyéb pszichotróp kezelések, ebben a populációban elterjedt kardiovaszkuláris kockázati tényezők) megnehezítette a lítium felelősségének bizonyítását. Csak a 2000-es évek elején sikerült közvetlen kapcsolatot kialakítani a lítium és a krónikus tubulointerstitialis nephritis között. 16 A mögöttes fiziopatológiai mechanizmus továbbra sem eléggé ismert. A lítium intracelluláris felhalmozódása az ENaC-n keresztül a gyűjtőcsövekben valószínűleg felelős a toxicitásért.
A leggyakoribb szövettani elváltozások egy gyulladásos tubulointerstitialis infiltrátumból állnak, amely fibrózissal, tubuláris atrófiával, valamint a disztális és a gyűjtő tubulusok 17 cisztájából áll. A fibrózis már ötéves kezelés után megjelenhet. Több szimmetrikus mikrociszta és normál méretű vese jelenléte szekunder lítium érintettségre utal, de nem specifikus. A glomerulusokat általában megkímélik. A krónikus tubulointerstitialis nephritis prevalenciája arányosan nő a lítiumnak való kitettség időtartamával. Hat, illetve tizenkilenc éves kezelés után a betegek 4, illetve 12% -ánál figyelték meg. 18,19 Ennek a vesekárosodásnak a gyakoriságát kórházi körülmények között értékelték, és sokkal magasabb lehet az ambuláns populációban. 20
A tubulointerstitialis nephritis progressziója lassú, a vesefunkció csökkenése 2,29 ml/perc évente egy nemrégiben készült tanulmány szerint. 16 A lítium hosszú távú beadása az egyetlen jól bevált hajlamosító tényező. A vesekárosodás reverzibilitása a lítium abbahagyása után a diagnózis idején a vesekárosodás mértékétől függ. A vesefunkció javulása akkor lehetséges, ha a kreatinin-clearance> 40 ml/perc a kezelés leállításakor. Másrészt, ha ez az érték 16 Más szóval, ha a clearance kevesebb, mint 40 ml/perc, a lítium leállítása nem teszi lehetővé a vesefunkció helyreállítását, és nem akadályozza a nephropathia progresszióját. Valószínűleg elérték a visszatérés pontját, és a fibrózis folyamata önmagában folytatódik. A lítiummal összefüggő végstádiumú vesebetegség nem ritka, és sok éven át kitett betegek> 1% -át érinti. 21