Májcirrózisban szenvedő beteg - a nyelőcső varikációjának megelőzése és kezelése • online háziorvos
A májcirrhosis gyakori betegség Németországban, éves előfordulása 25/100 000. A máj zavart hemodinamikája portális hipertóniához vezet, és végül vaszkuláris kollaterálisok, például nyelőcső-varikumok alakulhatnak ki. A nyelőcső varicealis vérzése a cirrhosis potenciálisan végzetes szövődménye. Mely betegeknél és hogyan kell a varikációkat keresni? Hogyan lehet megelőzni a vérzést és milyen stratégiák vannak egy újabb vérzési esemény megelőzésére a vérzés bekövetkezése után?
A májcirrhosis súlyos betegség, amely különféle komplikációkhoz vezethet. A cirrhosisban szenvedő betegek különböző problémáinak középpontjában a cirrhosisos megbetegedések mellett a zavart keringésből eredő hemodinamikai szövődmények állnak. A máj kötőszöveti átalakítása miatt a portális véna rendszerében növekszik a nyomás. Ez a portális hipertónia a hidrosztatikus nyomás növekedéséhez vezet az upstream vénás erekben - topográfiai és klinikai szempontból itt elsősorban a nyelőcső és a gyomor vénái vannak, amelyek nyomás-passzívak, és submucosális elhelyezkedésük miatt bejutnak a nyelőcső vagy a gyomor lumenébe. a gyomor kidudorodása. A vérzés kockázata miatt féltett nyelőcső- vagy ritkábban (gyomor-) fundus varikumok alakulnak ki.
Becsülje meg endoszkóposan a vérzés kockázatát
A vérzés kockázata szerinti osztályozást endoszkóposan végzik. A nyelőcső nyálkahártya szintje feletti varikációk mértéke (maximális levegőfúvással) és olyan kockázati mutatók jelenléte, mint a vörös csíkok („piros színjelek”), megemelkedett cseresznyevörös foltok (lásd 2. ábra) vagy Vérhólyagok (3. ábra). Minél nagyobb a varikáció mértéke és minél több figyelmeztető jel van, annál nagyobb a vérzés kockázata. A betegek körülbelül 25-40% -a szenved a nyelőcső varicealis vérzésében a diagnózist követő két éven belül.
Varicealis szűrés a máj cirrhosisában?
Minden olyan beteget, akinek a kezdeti diagnózisa a „májcirrózis”, meg kell vizsgálni a nyelőcső varikációinak jelenlétére nézve. Végül megbízható állapotfelmérés lehetséges endoszkópia segítségével. Ezenkívül a beteget azonnal kezelni lehet a terápiához kapcsolódó varikumok esetén. A portális hipertónia látható tünetein alapuló klinikai értékelés, például: B. a hasfalon (úgynevezett caput medusae) vagy ascitesen elhelyezett biztosítékok nem elegendőek. Még a laboratóriumi értékeken alapuló értékelés sem teszi lehetővé a varicealis állapot elégséges következtetéseinek levonását. Ha a varicealis eredmények negatívak, általában elegendő kétévenkénti endoszkópos ellenőrzés.
A béta-blokkolókkal megakadályozza a varikációt?
Arra a kérdésre, hogy egy adott gyógyszeres terápia megakadályozhatja-e a nyelőcső-varikumok előfordulását, tudományos tanulmányok tárgyát képezték, és az irodalom jelenlegi állása szerint nemleges választ kell adni rá. Az egyik Groszmann et al. A New England Journal of Medicine 2005-ben publikált, placebo-kontrollos vizsgálatában nem találtak védőhatást a nem szelektív béta-blokkolók profilaktikus alkalmazásából. Jelenleg nincs gyógyszeralapú megelőző prevenció.
Varicealis vérzés: Hogyan lehet megelőzni?
Az endoszkóposan kimutatható nyelőcső-varikumok esetén mindig szorosabb ellenőrzést kell végezni, és a vérzésre veszélyeztetett varikumok esetén célzott terápiát is kell végezni. Az első fokú varixok általában nyomon követhetők, ha nem mutatnak semmilyen kockázati mutatót (lásd fent), és ezért terápiát igényelnek. A magasabb fokú visszéreket (II ° és III °) a vérzés megelőzése érdekében kezelik. A terápiás lehetőségek gyógyszeres terápiából és endoszkópos beavatkozásból állnak.
Kábítószer-megelőzés
Endoszkópos beavatkozás
A második terápiás lehetőség a varikózis endoszkópos kezelése. Az 1990-es évek óta végzett számos tanulmány után a gumiszalag-ligálás (GBL) a nyelőcső-varikumok választott módszerévé vált. A varikákat beszívják, majd egy gumiszalagot tolnak a varikumok alapjára az endoszkóphoz rögzített ligatúra segítségével. Ennek a módszernek az az előnye, hogy a beteg az ellenőrzési időpontokon kívül semmilyen terápiában nem részesül.
A visszeres leletek súlyosságától függően általában négy-hat hetes időközönként több foglalkozásra van szükség. A varicealis mentes ligatúra eredmény elérése után a kontrollintervallum hat-tizenkét hónapra meghosszabbítható. Mint minden endoszkópos eljárás, a GBL is kockázatos, különösen itt kell megemlíteni a vérzés (iatrogén) kockázatát. Ez utóbbi 2,6% -nál alacsonyabb kategóriába sorolható.
A szelektív béta-blokkolók és a GBL-ek alkalmazását a nyelőcső-varikációk vérzésének megelőzésére különféle tanulmányokban vizsgálták. Tripathi és mtsai metaanalízisében. [9] egyik módszer esetében sem mutatott statisztikailag szignifikáns fölényt. Gyenge megfelelés, a béta-blokkolók mellékhatásai vagy ellenjavallatok esetén a GBL előnyösebb, mint a béta-blokkolók. A kontroll időtartama semmiképpen sem lehet tizenkét hónapnál hosszabb, még akkor is, ha a varikák teljesen visszafejlődtek a béta-blokkolók vagy GBL alatt.
Kerülje az ismétlődő vérzést
Az eljárás más, miután a varicealis vérzés már megtörtént. Az akut vérzési helyzet kezelése után a terápia középpontjában a varikumok felszámolására irányuló, szorosan körülvett endoszkópos kontrollok állnak. Ehhez a beteg rendszeres endoszkópos bemutatása szükséges a kötésre való felkészültségben. A beteget ezért tájékoztatni kell az összes szükséges ligatúrás kezelésről és annak módszerrel kapcsolatos kockázatairól. Számos központban a betegeket a GBL után legalább egy éjszakán keresztül fekvőbetegben is megfigyelik.
Ligature mint választott módszer
A GBL a nyelőcső-varikumok endoszkópos módszereként jelent meg. Az összehasonlító vizsgálatok injekciós módszerekkel, például polidokanolt alkalmazó szkleroterápiával mutatták ki a GBL fölényét. Más kép rajzolódik ki a kevésbé gyakori (gyomor) fundus varicusokról, amelyeket itt nem tárgyalunk.
A Annals of Internal Medicine-ben 2008-ban megjelent metaanalízis azt a kérdést vizsgálta, hogy az endoszkópos terápia (GBL) és a portál hipertónia gyógyszeralapú csökkentése (béta-blokkolók) hatékonyabban csökkenti-e az újravérzés kockázatát, mint önmagában a ligációs kezelés. Körülbelül 20 éves időtartam alatt tizennyolc vizsgálatot vontak be. A fő eredmény az, hogy a ligatúrás kezelés és a béta-blokkolók kombinált terápiája az újravérzés kockázatának jelentős csökkenéséhez vezet. Egy metaanalízis, amelyben a gumiszalag-ligáció és a béta-blokkoló kombinációját egyedül a béta-blokkoló terápiával hasonlították össze, összehasonlítható eredményt hozott: Itt is statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb volt a megújult vérzési esemény kockázata a kombinált terápia alatt.
Mindkét metaanalízisben az a közös, hogy bár a kombinált terápia jelentősen csökkentette a későbbi vérzések kockázatát, ez nem befolyásolta a mortalitást. Nem volt magasabb a mortalitás önmagában ligatúrás kezeléssel vagy csak béta-blokkoló gyógyszerekkel.
A kombinációs terápiát ezért a jelenlegi szakirodalom ellentmondásos módon tárgyalja, nincs általános ajánlás.
Összegzés
Minden „májcirrhosisban” diagnosztizált beteget endoszkóposan át kell vizsgálni a nyelőcső varikációinak jelenlétére a diagnózis idején. Ha vannak visszérek, a visszér kezelését néhány kivételtől eltekintve elsődleges megelőzésként jelzik. Ez nem szelektív béta-blokkolókkal végezhető olyan betegeknél, akiknek megfelelő a megfelelőségük és nincsenek ellenjavallatok. Egyébként a gumiszalag lekötése a választott terápiás módszer.
A vérzés megtörténte után az ezt követő ligatúrás kezelés - esetleg béta-blokkoló gyógyszerekkel kombinálva - hatékonyan csökkentheti a megújuló vérzés kockázatát. A 4. ábra vázlatosan szemlélteti a differenciális terápiás eljárást. A meglévő májcirrhosishoz kapcsolódó sokféle szervi szövődmény miatt különösen fontos ezeket a betegeket egy központban ellátni.