Májgyulladás; További 12015. szám 1

1. ábra: Szofoszbuvir + ribavirin kompenzált és dekompenzált cirrhosisban, portális hipertóniával. A portális vénás nyomás gradiens (HVPG) változásai a tanfolyam során.

Az új közvetlen vírusellenes szerek (DAA) jóváhagyása az EU-ban 2014/2015-ben teljesen megváltoztatta a krónikus hepatitis C „terápiás táját”, ez különösen vonatkozik a cirrhosisban szenvedő betegekre.

Minden terápia kezdetén a HCV genotípus/altípus, bármely korábbi kezelés, a vírusterhelés és a laboratóriumi paraméterek kérdése mellett azt is figyelembe vesszük, hogy a betegnek magas fokú fibrózisa/cirrhózisa van-e; és ha igen, akkor melyik szakaszban (kompenzált - A-gyermek vagy dekompenzált - B/C-gyermek). Sajnos jó néhány beteg már a betegség diagnosztizálásakor előrehaladott állapotban van. A cirrhosis diagnózisa - a hepatitis terápia következményeitől eltekintve - azt jelenti, hogy tisztázni kell a portális hipertónia szövődményeit és rendszeres HCC szűrést kell végezni.

Arany színvonal: elasztográfia

2. ábra: Angol EAP program dekompenzált cirrhosis esetén. A MELD pontszám változása a kiindulási ponttól a 4. hétig tartó követésig. N = 200

A mindennapi klinikai gyakorlatban az ultrahang (B-mód), figyelembe véve a máj belső szerkezetét, a máj felületét és a májszéleket, valamint a portális véna szélességét és a lép méretét, duplex szonográfiával kombinálva, kiegészítve a vérlemezkeszám és a máj szintézisének paramétereivel (albumin, bilirubin, koaguláció, PCHE) Bizonyíték a májcirrózis jelenlétére. Kevésbé kifejezett esetekben ezt a feltételezett diagnózist csak elasztográfiával lehet megerősíteni. Az EASL - ALEH új irányelvei az elasztográfiát szérum biomarkerekkel (pl. Fibro Test®, APRI vagy NAFLD Fibrosis Score) kombinálva javasolják a választott fibrózis diagnosztikának (lásd a keretet). Sok esetben a májbiopszia felesleges, ha nem invazív módszereket alkalmaznak helyesen. Az ARFI-t használó cirrhosis/F4 határértéke 1,87 m/sec (AUROC 0,93; Nierhoff 2013), Fibroscan alkalmazásával, 13,0 kPa-nál (AUROC 0,94; Friedrich-Rust 2008).

A májcirrózis előrejelzői

A májbetegség súlyosságának nem invazív értékelése

Az éves EASL ülésen először tettek közzé iránymutatásokat a májbetegség súlyosságának és a prognózis értékeléséhez. Az irányelveket az ALEH Latin-amerikai Májtársasággal együttműködve dolgozták ki. Az összes jelenleg rendelkezésre álló módszert figyelembe vették, vagyis az elasztográfiát, a szabadalmaztatott szérum marker teszteket (FibroTest®, FibroMeter® és HepaScore®), valamint az MRT elasztográfiát. A társaság értékelte a rendelkezésre álló vizsgálati adatokat az összes májbetegségről. Az elasztográfia a vírusos hepatitis és a HIV/HCV együttfertőzés új arany standardja. A módszer jobban megfelel a cirrhosis (negatív prediktív érték> 90%) kizárására, mint a diagnosztizálásra, ugyanakkor jobb a cirrhosis kimutatására, mint a fibrózis.

A Társaság azt ajánlja, hogy minden hepatitis C-ben szenvedő betegnek átmeneti elasztográfiát kell adni a kezelés előtt. A cirrhosisban máj-
biopszia nem szükséges a megerősítéshez. Ha nincs eszköz, akkor szérum marker tesztet kell végezni. A cirrhotikus betegeket ki kell értékelni a portális hipertónia és a hepatocelluláris carcinoma szempontjából.

Javaslatok az elasztográfia elvégzéséhez

A nem invazív eljárásokat a máj szakorvosának mindig a klinikával és más (biokémiai, radiológiai, endoszkópos) vizsgálatokkal együtt kell értelmeznie, figyelembe véve az eljárások minőségi kritériumait és korlátait.

A szérum biomarkerek széles körű alkalmazhatóságuk (> 95%) és jó laboratóriumi reprodukálhatóságuk miatt alkalmazhatók a mindennapi klinikai gyakorlatban. Az éhomi betegektől (különösen a hialuronsavval rendelkezőktől) el kell távolítani őket a gyártó ajánlása szerint.

Az átmeneti elasztográfia egy gyors, egyszerű, biztonságos és könnyen megtanulható eljárás, amely széles körben elérhető. A fő korlátozások az ascites, a permagna elhízás és a felhasználó tapasztalatlansága.

Az átmeneti elasztográfiát tapasztalt felhasználónak kell elvégeznie (> 100 vizsgálat) szabványosított protokoll szerint: az utolsó étkezéstől számított legalább két óra távolság, fekvés, jobb kar teljes elrablása, szonda a középső hónalj vonalában a 9-11 bordaközi térség területén, legalább 10 mérés.

Az értelmezés során a következő paramétereket kell figyelembe venni:

IQR/medián (30 kg/m2 vagy bőrszonda távolság> 25 mm)
Nincs extrahepatikus kolesztázis
Nincs megfelelő szívelégtelenség vagy a máj torlódásának egyéb okai
Nincs akut túlzott alkoholfogyasztás

Úgy tűnik, hogy az sSWE/AFRI vagy a 2D-SWE alternatív módszerek nem rendelkeznek az átmeneti elasztográfia bizonyos korlátjaival, de a helyes értelmezés minőségi kritériumai még nincsenek pontosan meghatározva.

Jelenleg a következő paramétereket kell figyelembe venni a pSWE/AFRI értelmezésekor: Legalább 2 óra éhgyomorra, transzminázok (20 ng/ml, a Child C stádium dekompenzációval és sikertelen korábbi negatív prediktorokkal. Cirrhotikus betegeknél általában a ribavirint kell integrálni a kezelési koncepcióba A ribavirin dózisa 1200/1000 mg/nap. Ha indokolt, a terápiát 600 mg/nap (vagy annál kevesebb) adaggal is meg lehet kezdeni, és szükség esetén felfelé lehet állítani. Több negatív prediktoros beteg esetén van értelme meghosszabbítani a terápiát 12-ről 24 hétre (Sarrazin 2015).

Terápiás lehetőségek

Jelenleg minden jóváhagyott DAA alkalmazható cirrhosisra is. Az adathelyzet azonban más. A vizsgálatokban az SVR arányok szintén nem könnyen összehasonlíthatók egymással, mivel a betegpopulációk-
A cirrhosis mértéke és a betegség súlyossága különbözött a vizsgálatokban. Részletesen, jelenleg a következő terápiás lehetőségek állnak rendelkezésre - HCV genotípus szerinti bontásban - a kompenzált cirrhosisra (1. táblázat).

Dekompenzált cirrhosis

Dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegek kezelése A gyermek B/C-t csak szakosodott központokban szabad elvégezni. Eddig nem állnak rendelkezésre megbízható adatok a paritaprevir/r/ombitavir és a dasabuvir 3D-s anyagokkal végzett terápiáról ebben a betegcsoportban. Ezzel szemben a sofosbuvir, valamint a ledispavir és a ribavirin kombinációjának hatékonysága dekompenzált májcirrhosisban (B és C gyermek) szenvedő betegeknél 12 (vagy 24) héten keresztül számos vizsgálatban bizonyított (Reddy 2014, Flamm 2014, Manns 2015). Magas vírusellenes hatékonyságot mutatott, az SVR aránya 85-96% (B gyermek) és 70-90% (C gyermek), függetlenül a terápia időtartamától 12 és 24 hét között.

Sok betegnél a májcirrhosis funkcionális javulása és a máj-vénás nyomás gradiens csökkenése jó tolerálhatósággal és kevés súlyos mellékhatással jár (1. ábra). Egyes esetekben azonban a májfunkció paraméterei romolhatnak, még halál esetén is, még a HCV hatékony szuppressziója mellett is.

Az angol EAP programban a betegek mintegy 40% -a több mint 2 ponttal javította MELD-jét, de 10% -uknál 2 pontnál is több volt a romlás. Az albumin ismét prediktor volt. A javulás valószínűsége nagyobb volt, ha az albumin> 35 g/l volt (2. ábra). Hasonló megfigyelés történt a SOLAR-2 esetében is.

Prof. Reinhart Zachoval
Májközpont Münchenben
Sendlinger-Tor-Platz 9
80336 München
[email protected]

Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P és mtsai. Ledipasvir és sofosbuvir kezeletlen HCV 1. genotípusú fertőzés esetén. N.Engl.J.Med. 2014; 370: 1889-1898.

Bourliere M, Sulkowski MS, Omata M és mtsai. > 500 kompenzált cirrhosisban szenvedő beteg integrált biztonságossági és hatékonysági elemzése Ledipasvir/Sofosbuvir kezelés mellett ribavirinnel vagy anélkül. Hepatology 2014; 60: 239a-239a

EASL-ALEH klinikai gyakorlati útmutató: Nem invazív tesztek a májbetegség súlyosságának és prognózisának értékeléséhez J Hepatol 2015 (sajtóban)

Everson GT, Dusheiko G, Coakley E és mtsai. Négy, 3. fázisú vizsgálat integrált hatékonysági elemzése az 1a genotípusú, fertőzött HCV-s betegeknél, akiket ABT450/r/Ombitasvir és Dasabuvir kezelt ribavirinnel vagy anélkül. Hepatológia 2014; 60: 239a-240a.

Flamm SL, Everson GT, Charlton M és mtsai. Ledipasvir/Sofosbuvir ribavirinnel HCV kezelésére dekompenzált cirrózisban szenvedő betegeknél: Prospektív, multicentrikus vizsgálat előzetes eredményei. Hepatology 2014; 60: 320a-321a.

Jacobson IM, Gordon SC, Kowdley KV és mtsai. Sofosbuvir a hepatitis C 2. vagy 3. genotípusára a kezelési lehetőségek nélküli betegeknél. N.Engl.J.Med. 2013; 368: 1867-1877.

Kapoor R, Kohli A, Sidharthan S és mtsai. A 4-es genotípusú krónikus hepatitis C-fertőzés összes szájon át történő kezelése Sofosbuvir és Ledipasvir fertőzéssel: A NIAID SYNERGY vizsgálat időközi eredményei. Hepatology 2014; 60: 321a-321a.

Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R és mtsai. A Simeprevir és a sofosbuvir, ribavirinnel vagy anélkül, a hepatitis C vírus 1. genotípusával járó krónikus fertőzés kezelésére pegilált interferonra és ribavirinre nem reagáló betegeknél, valamint kezelés előtt nem kezelt betegeknél: a COSMOS randomizált vizsgálata. Lancet 2014.

Manns M, Forns X, Samuel D és mtsai. A ribavirinnel együtt alkalmazott Ledipasvir/Sofosbuvir biztonságos és hatékony dekompenzált és májtranszplantált, HCV fertőzésben szenvedő betegeknél: a prospektív SOLAR 2 vizsgálat előzetes eredményei. J Hepatol 105; 62: S187

Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S és mtsai. Tranziens elasztográfia elvégzése a májfibrózis stádiumában: metaanalízis - Gastroenterology 2008; 134: 960–974.

Nierhoff J, Chavez Ortiz AA, Herrmann E és mtsai. Az akusztikus sugárerő-impulzus képalkotás hatékonysága a májfibrózis stádiumában: metaanalízis. Eur Radiol 2013; 23: 3040-3053

Poordad F, Hezode C, Trinh R és mtsai. Cirrhosisos hepatitis C esetén az ABT-450/r-ombitasvir és a dasabuvir ribavirinnel. N Engl J Med 2014; 370: 1973-82.

Reddy KR, Everson GT, Flamm SL és mtsai. Ledipasvir/Sofosbuvir ribavirinnel a HCV kezelésére transzplantáció utáni kiújulású betegeknél: Prospektív, multicentrikus vizsgálat előzetes eredményei. Hepatology 2014; 60: 200a-201a.

Sarrazin C, Berg T, Buggisch P és mtsai. Aktuális ajánlás a krónikus hepatitis C. kezelésére. Z gastroenterol. 2015; 53: 320-34.

van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ et al. A krónikus hepatitis C-ben és az előrehaladott májfibrózisban szenvedő betegek tartós virológiai válasza és az összes okból bekövetkező halálozás összefüggése