Mellkasi fájdalom - gyakorlati megközelítés gyermekeknél
Mellkasi fájdalom gyermekeknél - gyakorlati megközelítés
Első közzététele: 2018. december 28
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Pedi. 52.4.2018.2152
Absztrakt
A mellkasi fájdalom gyakori tünet a gyermekgyógyászatban. Az anamnézis és a klinikai vizsgálat feltárja az okot és a későbbi megközelítést. Paraklinikai vizsgálatokra van szükség a diagnózis felállításához, különösen a szív vagy a tüdő okának kizárása érdekében. Az etiológia a legtöbb esetben jóindulatú. A szív vagy a légzés gravitációs jeleinek jelenléte szerves patológiára utal, amely terápiás beavatkozást igényel. A szerzők bemutatják a nem traumás mellkasi fájdalom leggyakoribb okait és ennek a tünetnek a megközelítését a gyermekgyógyászati betegeknél.
Összegzés
A mellkasi fájdalom gyakori tünet a gyermekgyógyászatban. Az anamnézis és a klinikai vizsgálat feltárja az okot és a későbbi megközelítést. Paraklinikai vizsgálatokra van szükség a diagnózis felállításához, különösen a szív vagy a tüdő okának kizárására. Az etiológia gyakran jóindulatú. A súlyosság, a szív vagy a légzés jeleinek jelenléte szerves patológia jelenlétére utal, és terápiás beavatkozást igényel. A szerzők bemutatják a nem traumás mellkasi fájdalom okait és ennek a tünetnek a megközelítését gyermekgyógyászati betegeknél.
A mellkasi fájdalom a gyermekek sürgősségi osztályainak előadásainak kb. 0,5% -áért felel, illetve a járóbeteg-konzultációk 15% -áért (1,2). Noha a legtöbb ok jóindulatú, egyes esetekben a fájdalmat súlyos, életveszélyes állapotok okozzák. A felnőttektől eltérően a mellkasi szívfájdalom okai ritkák a gyermekeknél. Ez a tünet a gyermekkori kardiológiai szolgálatok második megjelenési oka, a szívmormolás után. Az anamnézis és a klinikai vizsgálat irányítja a differenciáldiagnózist és a kiegészítő vizsgálatok elvégzésének szükségességét, amelyek kizárják a súlyos okokat (1) .
A mellkasi fájdalom etiológiája
A mellkasi fájdalomnak több oka is van, az 1. táblázat mutatja. A mellkas bármely anatómiai szerkezetét érintő sérülések fájdalommal társulhatnak. Néha a mellkas lehet a fájdalom besugárzásának helye más rendszerektől. Ennek a tünetnek a leggyakoribb oka a mozgásszervi, a szív okát ritkán írják le (1-6%). Légzési elégtelenséggel, hemodinamikai instabilitással vagy a sokk jeleivel járó mellkasi fájdalom jelenlétében a PALS (Pediatric Advanced Life Support) protokoll szerint meg kell védeni a légutakat, a légzőszerveket és a keringéstámogatást. A helyzethez gyakran társuló etiológiák az idegen test aspirációja, myocardialis infarktus vagy ischaemia, miokarditis, pericarditis pericardialis tamponáddal, aritmiák, tüdőembólia, aorta disszekció, feszültség pneumothorax és az asztma súlyosbodása. Fontos felismerni a szív- és tüdőbetegség jeleit és tüneteit a velük összefüggő megnövekedett halálozási kockázat miatt (3,4) .
A mellkasi fájdalom története
A személyes történelem felfedheti az életveszélyes fájdalom okainak kockázatát: veleszületett vagy szerzett szívbetegség, Kawasaki-betegség, sarlósejtes betegség, reumás betegségek, daganatok, közelmúltbeli szívműtétek, veseelégtelenség, tuberkulózis, HIV-fertőzés (pericarditisre hajlamosító patológiák); immobilizáció, orális fogamzásgátlók alkalmazása, közelmúltbeli abortusz, ventriculoatrialis sönt a hydrocephalus kapcsán, központi vénás katéterek jelenléte, hematológiai vagy szilárd neoplazmák, fertőzések, dehidráció, hiperkoagulálhatóság, csökkent szívteljesítmény, elhízás (tüdőembólia kockázati tényezői), kollagén betegségek - Marfan-szindróma (az aorta disszekciójának kockázata). A családtörténet akkor is fontos, ha pozitív: hipertrófiás kardiomiopátia vagy hirtelen szívhalál 50 éves kor előtt az első fokú rokonokban; kollagén betegségek (Marfan-kór, Ehlers-Danlos IV típus); hiperkoagulálhatósági állapotok (Leiden-faktor V-mutáció, C- vagy S-fehérjehiány, nefrotikus szindróma, neoplazmák) (5). A 2. táblázat a mellkasi fájdalommal kapcsolatos fő riasztási elemeket mutatja, amelyek szívbetegségre utalnak.
A mellkasi fájdalom jellemzői gyorsan irányítják a klinikust, felhívva a figyelmet a súlyosság elemeire. Jelentős vagy retrosternális elhelyezkedés, "nyomós" jellel, a bal vagy a mandibularis kar besugárzásával, hányással, izzadással, nehézlégzéssel vagy zavartsággal társulva, anginás fájdalom esetén. A retrosternális, súlyos, akut, "könnyező" jellegű fájdalom, amely hátul sugárzik, az aorta disszekcióját idézi fel. A vállán sugárzó, dekubitusban hangsúlyos, "éles" retrosternális ülés szívburokgyulladást kér. A légzési mozgások által súlyosbított fájdalom, a dyspnoával járó mellhártyagyulladás tüdőgyulladásra, pneumothoraxra, tüdőembóliára vagy mellkasi rohamra utal. A fájdalom megjelenésének és enyhülésének összefüggései a fizikai erőfeszítéstől és annak mozgósítási küszöbétől függően az etiológiát orientálják (6,7). Az erőkifejtés által kiváltott mellkasi fájdalom azonban nem specifikus gyermekgyógyászati betegekre.
A mellkasi fájdalommal járó tünetek az okhoz kapcsolódhatnak: erőkifejtési nehézlégzés vagy szédülés koszorúér-rendellenességekben, szívelégtelenség, szívdobogás aritmiákban (8-10). A szialorrhoea idegen test lenyelésére utal. A szívkárosodással járó láz szívburokgyulladást, szívizomgyulladást, tüdőgyulladást vagy reumás betegségeket sugall. Neurológiai vagy emésztési tünetek is társulhatnak (3,11–14) .
Klinikai vizsgálat mellkasi fájdalom esetén
A klinikai vizsgálat normális a mellkasi fájdalom jóindulatú etiológiájában. Másrészt a normál klinikai vizsgálat nem zárja ki a potenciálisan súlyos patológiát. A légzési és a szív- és érrendszerre kell összpontosítania a súlyosság jeleinek azonosítása céljából.
A dysphagia-val és a hematemesissel járó súlyos mellkasi fájdalom a nyelőcső megrepedésére utal. A szialorrhoea és az idegen test lenyelésének pozitív története a nyelőcső idegen testének jelenlétére utal. A mellkasi fájdalom fáradtsággal, sápadtsággal, súlycsökkenéssel, a daganatok tömegének tapintásával vagy a hasi vagy nyaki lymphadenopathiával autoimmun betegségekre és hematológiai vagy szilárd daganatokra utalhat. Ezenkívül az általános klinikai vizsgálat kimutathatja a kardiovaszkuláris érintettséggel járó genetikai rendellenességek jellegzetes jeleit, az aorta disszekciója az akut "könnyes" mellkasi fájdalom etiológiájának tekinthető (Turner, Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz szindróma). beleértve azokat a gyermekgyógyászati eseteket is, amelyek kevesebb mint 24 órán belül halálhoz vezethetnek (5) .
Miután a szerves patológiákat kizárták, mint a mellkasi fájdalom etiológiáját, jóindulatú okok jöhetnek szóba. Izom- vagy csontfájdalom jelentkezhet növekedési rohamok, izom-kontraktúra vagy köhögés következtében, ritkán a bordatörés során. A costochondritist számos ízület "éles" fájdalma javasolja (gyakran az 1. és 5. parti pár között), de helyi ödéma nélkül. A fájdalom lehet kétoldalú, de a costochondralis csomópontok érintettsége gyakran aszimmetrikus, és a bal oldalt gyakrabban érinti, a diagnózis megerősítést nyer, amikor tapintás, mély inspiráció vagy erőfeszítés reprodukálja a kellemetlenséget. Az izomkontraktúra intenzív fizikai megterhelés után következik be (akár 48 óra elteltével is), és tapintáskor hangsúlyosabbá válik. A Tietze-szindróma az első három costochondralis ízületben elhelyezkedő mellkasi fájdalom, 1-4 cm-es, legfeljebb két hónapos krónikus duzzanattal jár, amelyet részben vagy teljesen enyhíthet a nem szteroid gyulladáscsökkentők beadása (15). A mellszövet tapintása során a fájdalmat gyakran mastodynia szenvedő betegeknél okozzák.
A mellkasi fájdalom elfedheti a gyomor-bélrendszeri állapotokat, mint például a gastrooesophagealis reflux, a dyspepsia, a gastritis vagy a hiatal sérv. A fájdalom ebben az összefüggésben "égő", súlyosbíthatja az étrendet, az étkezés utáni helyzetet, és társulhat szialorröával vagy dysphagiával. A kolecisztitisz és a koledocholithiasis elhízott serdülőknél vagy haematológiai állapotban, például sarlósejtes betegségben vagy örökletes szferocitózisban szenvedő betegeknél fordulhat elő. A fájdalom lokalizálódhat az epigastriumban, a jobb oldali infero-mellkasban vagy a jobb vállban.
A kiütés megjelenése után az idegpálya vetületének területén egy jól meghatározott felületen lokalizálódó intenzív fájdalom, bőr hiperesztézia kíséri, övsömörre utal (15) .
A serdülők gyakran átmeneti, pontatlan mellkasi fájdalmat tapasztalnak más szomatikus tünetekkel, például fejfájással vagy hasi fájdalommal együtt. Ez a helyzet kompatibilis a pszichogén fájdalommal (16). A mellkasi fájdalom gyermekkori eseteinek csaknem 50% -ában nem lehet okot kimutatni.
A legtöbb esetben a mellkasi fájdalommal küzdő gyermekek normális fizikai vizsgálatot végeznek, mozgásszervi etiológiájuk specifikus elemei vannak, és kórtörténetük nem utal életveszélyes betegségekre. Ha a klinikai vizsgálat és az anamnézis szerves károsodásra utal, további értékelés szükséges (3.11-13) .
Az elektrokardiogramot (EKG) akkor jelzik, ha az anamnézis vagy a fizikai vizsgálat alapján szívbetegség gyanúja merül fel. Mivel a vizsgálat hozzáférhető és könnyen elvégezhető, a legtöbb betegnél elvégzik, a kóros elváltozásokat az esetek 0,2% -ában figyelhetjük meg. Az EKG azonosíthatja a ritmuszavar típusát azoknál, akiknél tachycardia vagy palpitáció van. Ha az aritmia időszakos és az EKG kezdeti vizsgálata normális, akkor az EKG holter monitorozása ajánlott. A 3. táblázat a súlyos kardiovaszkuláris patológiák főbb EKG-jellemzőit mutatja (8,16) .
A mellkasi radiográfia kardiomegáliát mutathat, amely összefüggésben felmerül a bal-jobb shunt veleszületett kórképek gyanúja, azok, amelyek akadályozzák a bal kamra kidobását, szívelégtelenséget, pericarditist vagy pericardialis effúziót. A pneumon infiltrátumok vagy atelektáz szintén leírható. A hiperinfláció általában asztmás betegeknél tapasztalható. Kimutathatja a pneumothoraxot, a pneumomediastinumot vagy a mellhártyagyulladást (3,11) .
A mellkas ultrahangja képes kimutatni a pneumothoraxot, a mellhártyagyulladást kis mennyiségben és a kiömlött szívburokból is, gyorsan irányítva a diagnosztikai megközelítést .
Az echokardiográfia akkor hasznos, ha a személyes vagy a családtörténet felveti a gyanút a szív patológiájának fennállásáról. Az elülső mellkasi fájdalom, amely a bal váll vagy a kar szintjén posztionálisan, submandibularisan sugárzik, új lehelet megjelenése, vágtatás, a szívhangok megduplázódása, a zaj 2 erősödése, perikardiális súrlódás vagy perifériás ödéma, valamint az abnormális EKG-vizsgálat szintén olyan elem, amely leírja a a szív patológiája, amely echokardiográfiai értékelést igényel. A vizsgálat felméri a kamrai funkciót és a velük együtt járó veleszületett vagy szerzett strukturális rendellenességeket, megállapítja a hipertrófiás vagy dilatált kardiomiopátia diagnózisát, leírja a perikardiális effúzió jelenlétét és azonosítja a szívkoszorúér rendellenességeit (rendellenes eredet vagy útvonal, szűkület, disszekció) (17,18) .
A szérum troponin egy olyan biomarker, amely nagy érzékenységet mutat a szívizom sérülése iránt, de nem specifikus az ischaemia vagy az infarktus szempontjából. Gyermekpopulációban a szívizomgyulladás a fő patológia, amely az emelkedett troponinszinttel jár.
A D-dimerek jó negatív prediktív értékkel rendelkeznek a trombotikus események szempontjából, de fennáll a hamis pozitivitás veszélye is. Az antitrombotikus terápia megkezdését megfontoltan kell értékelni, egyes esetekben szükséges az értékelés kiértékelése pulmonalis angiográfiával számítógépes tomográfiával (19) .
A multidiszciplináris megközelítést az azonosított patológia szerint jelzik. Szükség lehet gyermekkardiológusra, gyermeksebészre vagy szív- és érrendszeri sebészre. A tüdőembóliában szenvedő betegeket az antitrombotikus terápiák biztosításában, valamint a vénás trombózis és a trombembólia (primer antifoszfolipid szindróma vagy szisztémás lupus erythematosus, veleszületett trombofília vagy vénás trombózis) okainak kezelésében jártas gyermekorvosoknak kell értékelniük. Sarlósejtes betegségben és akut mellkasi válságban szenvedő betegek számára előnyös a gyermek hematológus konzultációja. A gyomor-bélrendszeri tünetek, különösen a dysphagia, a fogyás vagy a hematemesis, valamint a tartósan vagy visszatérő fájdalommal járó, nyilvánvaló etiológiájú gyermekek esetében gyermek gasztroenterológus értékelését igénylik (20) .
A gyermekek mellkasi fájdalmának spektruma széles, a jóindulatú patológiáktól és az életveszélyes állapotoktól kezdve. A személyes és a családtörténet részletes története, beleértve a jelenlegi gyógyszeres kezelést, irányíthatja a diagnózist. A szív- vagy tüdőbetegség jeleinek és tüneteinek felismerése elsőbbséget élvez a mellkasi fájdalom értékelésében. Ha ezeket nem lehet kizárni, további paraklinikai értékelésekre van szükség. Ez a kontextus multidiszciplináris együttműködést igényel a helyes diagnózis és az azt követő terápiás döntés megfogalmazásában.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.