Mézes-édes áramlás - egyetem; t Heidelberg
A cukorbetegség nagy és növekvő jelentőségű betegség. Ez az egyik leggyakoribb diagnózis a járóbeteg-ellátásban. A járványügyi vizsgálatok szerint a betegség előfordulása Németországban ma öt százalék, ami négymillió embernek felel meg. Feltételezhető tehát, hogy Mannheim város területén 15 000 ember érintett. A háború utáni időszak óta a beteg emberek száma folyamatosan nőtt: 15 évente megduplázódott. Ha ez a tendencia folytatódik, 2010-re minden tizedik német állampolgár cukorbeteg lesz. Fokko van der Woude a mannheimi Heidelbergi Egyetem Orvosi Klinikájáról áttekintést ad a betegségről, és új terápiás megközelítésekről számol be.
Terápiás ajánlás Kr. E. 1550-től
A cukorbetegséget általában túl későn ismerik fel
Számos tanulmány a krónikus hiperglikémiát azonosította a másodlagos betegségek fő okaként. Ha a HbA1c évek óta meghaladja a 7,5 százalékot, nő a másodlagos betegségek előfordulásának és előrehaladásának kockázata. A következő mechanizmuson alapszik: A glükóz, az anyagcsere egyik legfontosabb energiaforrása, csak inzulin segítségével juthat be a test sejtjeibe. Az inzulinhiány ezért a sejtek krónikus elárasztásához vezet. A glükóz irreverzibilis kötődése a sejtkomponensekhez (glikozilezés), különösen a membránok és enzimek fehérje testéhez, károsítja a sejtek működését. A glükóz számos egyéb, közvetlenül és közvetetten mérgező hatása ismert. A sejtek, például a retina, a nephron vagy az ideg károsodása visszafordíthatatlan. Nagyon valószínű, hogy az érintettek genetikai hajlamúak a rettegett másodlagos betegségek kialakulására.
Ha a HbA1c nincs a célterületen az utóvizsgálatok során, orális antidiabetikus szerekkel történő terápiát hajtanak végre. Ennek a gyógyszercsoportnak a legfontosabb képviselői a szulfonilkarbamid-származékok, például a glibenklamid. Figyelembe kell venni, hogy a betegek körülbelül tíz százaléka nem éri el vércukorszint-csökkentő hatását (úgynevezett másodlagos elégtelenség). Tízéves cukorbetegség után epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy csak nagyon kevés beteget lehet hatékonyan kezelni szulfonilkarbamid-származékokkal.
Ha a vércukorszint még mindig nem a céltartományban van, inzulinkezelést javasolnak. Minden inzulinterápiában részesülő betegnek részt kell vennie a vércukorszint önkontroll módszereiről, az inzulininjekciós technikákról, az ételek vércukorszint hatékonyságáról és a hipoglikémia viselkedési intézkedéseiről. Az I. típusú cukorbetegek (és a II. Típusú cukorbetegségben szenvedő fiatalabb betegek) intenzívebb inzulinterápiát kapnak. Ez a legjobb módszer az inzulin fiziológiás szekréciójának utánzására. Ötnapos képzési program keretében a betegek megtanulják és megtanítják, hogyan állítsák be a szokásos inzulinadagot szükség szerint a főétkezések előtt. Az alap inzulinszükségletet késleltetett inzulin befecskendezésével fedezik reggel 7 és 10 órakor. A rendszeresen magas, kora reggeli éhomi vércukorszint folyamatos szubkután inzulininfúzióval kezelhető (inzulinpumpa terápia).
Az intenzívebb inzulinterápia bevált a cukorbetegség kezelésében. Számos tanulmány kimutatta, hogy ez a legsikeresebb módszer a másodlagos betegségek előfordulásának és progressziójának megakadályozására. Ezen túlmenően a betegek bosszantó harapnivalók nélkül is megtehetik, és nagyrészt normális étrendet élvezhetnek. Például már nem kell csokoládé, sütemény és még asztali cukor nélkül is elmenni. Az „intenzívebb inzulinkezeléshez” való hozzáállás tehát „felszabadulás az étrendketrecből”.
Felszabadulás a diétaketrecből
A beállítás minőségét azonban nem csak a HbA1c laboratóriumi értékkel kell mérni. További paraméterek az akut szövődmények (hipoglikémia és ketoacidózis) elkerülése és a beteg jó életminősége. Betegség és kórházi tartózkodás miatti hiányzás nem fordulhat elő gyakrabban cukorbetegeknél, mint nem cukorbetegeknél. A cukorbetegség kezelését végző intézményeknek rendszeres időközönként minőségi körökben kell beszámolniuk ezekről a paraméterekről. Ilyen minőségi kör például a Német Diabetes Társaság strukturált diabéteszterápiával foglalkozó munkacsoportja.
A másodlagos betegségek nem gyógyíthatók
Új terápiás javaslatok Mannheim-től
Ezeket az úttörő eredményeket jelenleg rezidens nefrológusokkal együttműködve vizsgálják a II. Típusú cukorbetegségben és nephropathiában vagy retinopathiában szenvedő betegek nagyobb csoportján. Mivel következetesen új terápiás megközelítéseket kell kidolgozni: Állatkísérletekben a heparinoidokkal végzett kezelés akár a rettegett nephropathiát is meggyógyíthatja!
A nephrológiai kutatások másik fontos feladata a diabéteszes nephropathiáért felelős gén felkutatása, amely lehetővé teheti a nephropathia megelőzését. Munkacsoportunk a Heidelbergi Egyetem Humángenetikai Intézetével együttműködve felkutatta a felelős gént. Módszerként a pozicionált klónozást használják. Ez a módszer megköveteli sok tágabb család felvételét érintett tagokkal. Az Isztambuli Egyetemmel együttműködve számos alkalmas családot találtak.
Ezen ígéretes terápiás megközelítések ellenére jelenleg a retina, az albuminuria, az idegműködés, a vérnyomás és a vérkeringés strukturált kontrollvizsgálatai jelentik a legfontosabb intézkedéseket a cukorbetegséggel összefüggő szövődmények csökkentésére, amelyeket a mindennapi cukorbetegség ellátásában alig alkalmaznak. Jelentős különbségek vannak a cukorbetegek ellátásában Európa-szerte. Az ellátás minőségének végpontjai az új vakság aránya, az amputációk gyakorisága vagy a veseelégtelenség gyakorisága cukorbetegeknél. Rajna-Neckar térségében a dialízis programokra újonnan felvett betegek mintegy 50 százaléka veseelégtelenség oka a cukorbetegség miatt, amelyet évek óta rosszul kontrollálnak. Hollandiában, ahol körülbelül annyi a cukorbeteg, mint Németországban, az új dialízisben szenvedő betegek mindössze 13 százalékának van ilyen alapbetegsége. Az eltérő fejlődés fő oka a korai intenzív és differenciált cukorbetegség-kezelés Hollandiában.
A cukorbetegség ellátásának javításának szükségessége Európában elfogadott. Különböző kezdeményezések eredményeként az Egészségügyi és Diabétesz Világszervezetek (IDF) 1989-ben konferenciát hívtak össze, hogy felhívják az orvosok, az egészségpolitikai döntéshozók és a betegszervezetek képviselőinek figyelmét a cukorbetegség gondozásának hiányosságaira. Az úgynevezett „St. Vincent ”nyilatkozat, amelyben pontosan meghatározzák a cukorbetegség ellátásának ötéves céljait: Legalább egyharmadával csökkenteni kell az új, cukorbetegséggel összefüggő veseelégtelenség eseteinek számát, csakúgy, mint az új vakok és az amputációk számát a felére. E célok elérése érdekében a modern információs technológiát alkalmazó monitoring és ellenőrzési rendszerek létrehozását javasolták. Német orvosok és politikusok is elkötelezték magukat a St. Vincent-nyilatkozat mellett.
Az optimális cukorbeteg-ellátás jelentős költségmegtakarítást eredményez, például a fekvőbeteg-kezelések számának csökkentésével. Költségvetítés mutatja a várható megtakarítás mértékét: Ha a St. Vincent-i Nyilatkozat céljait megvalósítják, akkor egy Mannheimhez hasonló városban 40-50 év alatt 1,2 milliárd márkát lehet megtakarítani. Tisztán matematikai szempontból ez átlagosan 500 márka megtakarítási potenciált eredményezhet betegenként és negyedévenként az egész időszakban. Rövid távú megtakarítás is lehetséges egy optimális, strukturált cukorbetegség-kezelés révén, nevezetesen olyan gyógyszerekkel történő kezelés leállításával, amelyek hatékonysága nem bizonyított. Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy ez évente akár egymilliárd márkát spórolhat meg a német egészségügyi rendszerben. A mannheimi egészségügyi ágazat kiadásai esetében ez rövid távú megtakarítási potenciált jelent, legfeljebb 3,75 millió márka évente (ami 60 betegnek és negyedévnek felel meg).
ELŐZMÉNYEK Mannheim
Szerző:
Prof. Dr. Fokko J. van der Woude,
Klinikai Orvostudományi Kar, Mannheim, Heidelbergi Egyetem, V. Orvosi Klinika,
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68135 Mannheim,
Telefon: (0621) 383 23 40