MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS A TERÁPIÁBAN - KOLESZTERIN CSÖKKENTÉS KINEK arznei távirat
1994 végéig az emelkedett szérum koleszterinszint csökkentésének klinikai előnye ellentmondásos volt. A diétával, fibrátokkal, nikotinsavval vagy gyantacserével végzett intervenciós vizsgálatokban a szívkoszorúér-betegség és a koszorúér-mortalitás az elsődleges és a másodlagos megelőzés révén csökkent, de a teljes mortalitásra nem volt pozitív hatás (a-t 7 [1995], 78). Az öngyilkosságok, a balesetek, a karcinómák, az epehólyag-műtétek és más okokról a nem kardiovaszkuláris halálozás növekedését vitatták meg ezekben a tanulmányokban.1.2 Két kiterjedt intervenciós vizsgálat koleszterinszintézis enzim (CSE) inhibitorokkal (1. és 2. táblázat) lehetővé teszi további következtetéseket.
Mindkét tanulmányban a jótékony hatások nem társulnak a nem kardiovaszkuláris halálozások növekedésével. A következő ajánlások levezethetők a koleszterinszint csökkentésére:
• Szívroham után 35 és 70 év közötti betegek és A teljes koleszterinszint több mint 210 mg% kapott CSE-gátlót. Nincs jó bizonyíték a nők előnyeire. A myocardialis infarktus nélküli angina pectorisos betegek számára szintén előnyös lehet. A klinikai előny kevésbé nyilvánvaló fiatalabb embereknél (35–60 éves kor) vagy határ menti hiperkoleszterinémiában (210–240 mg%). A terápia optimális időtartama nyitva marad. A 70 éves kor feletti kezelés megkezdése vagy a 75 éves kor után történő folytatás azonban nem igazolható. Az összkoleszterinszintet 200 mg% alatt kell csökkenteni, de nem kevesebb, mint 115 mg% alatt. A legolcsóbb tartományt még nem határozták meg. Minden halál, amelyet ebben a betegcsoportban meg lehet előzni öt éven belül, 275 000 DM beruházást igényel a CSE-gátlók számára (lásd a 2. táblázatot), a miokardiális infarktus megelőzése 150 000 DM-be, az agyi sértésé pedig 620 000 DM-be kerül.
• Két, több mint 4000 (CARE) és több mint 9000 (LIPID) pácienssel végzett klinikai vizsgálatban a pravastatin szedésének előnyei jelenleg bizonyítottak Miokardiális infarktus, ha az összkoleszterinszint kevesebb, mint 240 mg% ellenőrzött. Az előzetes eredmények azt mutatják, hogy ezek a betegek is profitálnak a koleszterinszint csökkentéséből.5. Az előny abszolút értelemben azonban lényegesen alacsonyabbnak tűnik, mint az infarktus utáni betegeknél, akiknél magasabb a kezdeti érték.
• A Közepesen súlyos koleszterinémiában szenvedő, nyilvánvaló koszorúér-betegség nélküli betegek (Az összes koleszterinszint 250 mg% felett, LDL 174–232 mg%) nem adható általános kezelési ajánlás. A koszorúér-betegség és a koszorúér-mortalitás a 45 és 65 év közötti férfiaknál csökken, ha az emelkedett koleszterinszint csökken, de a koszorúér-betegség és a szív- és érrendszeri okok miatt bekövetkező halálozás ebben a betegcsoportban lényegesen ritkább, mint nyilvánvaló koszorúér-betegség esetén. A gyógyszeres beavatkozás abszolút terápiás előnye ennélfogva alacsonyabb. Öt év alatt a halál megelőzése érdekében 1,3 millió DM-t kellene költeni a CSE-gátlókra.
Az Európai Arterioszklerózis Társaság (EAS) csak azoknál a betegeknél javasolja a koleszterinszint csökkentését, akiknél öt év alatt a koszorúér-betegség kockázata meghaladja a 10% -ot.6. A WOS-tanulmány korábban közzétett nyomon követési elemzései szerint ez csak akkor vonatkozik a hiperkoleszterinémiában szenvedő 45 és 65 év közötti férfiakra, ha legalább egy másik kockázati tényezőjük van, például dohányzás, családi problémák, artériás hipertónia, diabetes mellitus vagy az LDL/HDL koleszterin hányadosa 5 felett kiállítás. A WOS-tanulmány szerzői az elsődleges prevenciót is csak ennek a betegcsoportnak javasolják. A 45 és 55 év közötti fiatalok vagy az enyhe hiperkoleszterinémiában szenvedők (teljes koleszterinszint 240-270 mg%, LDL 174-190 mg%) egyértelműbb előnyökkel jár, mint az idősek (55-65 évesek) vagy a magasabb koleszterinszinttel rendelkező betegek (az összkoleszterinszint meghaladja a 270 mg% -ot), LDL 190 mg% felett). A kezelést 65 év feletti embereknél nem szabad újrakezdeni, és 70 év felett sem szabad folytatni.
• Nagyobb klinikai beavatkozási vizsgálatok Megnyilvánult koszorúér-betegség és jelentős hiperkoleszterinémia nélküli betegek (300 mg% fölötti összkoleszterin, 230 mg% fölötti LDL) hiányzik. A WOS-tanulmány eredményei szerint a koleszterinszint csökkentése jól igazolható a 45-65 éves férfiak esetében, akiknek legalább egy további kockázati tényezője van a szívkoszorúér-betegségre. Ebben a helyzetben nincsenek releváns érvek a nők és a 70 évnél idősebbek kábítószer-kezelése mellett.7.8
A koleszerin minden gyógyszer által kiváltott csökkentésének rendelkeznie kell ilyennel étrendi tanácsok és a kezelést két-három hónap előzi meg (az összes zsírbevitel az összes kalória kb. 30% -a, telített zsírsavak kb. 10%, telítetlen zsírsavak kb. 10%, koleszterin kb. 300 mg/nap). A nagyobb intervenciós vizsgálatokban a betegek egy részében a koleszterin elegendő mértékben csökkent, pusztán az étrend megváltoztatásával, például a 4S vizsgálatba felvett emberek 20% -ában, a WOS-vizsgálatban több mint 20% -ban.
Ma a CSE-gátlókat elsősorban a hiperkoleszterinémia gyógyszeres kezelésére ajánlják. A legfontosabb vizsgálatokat szimvasztatinnal (DENAN, ZOCOR) vagy pravasztatinnal (LIPREVIL, PRAVASIN) végezték. Mindaddig, amíg a koleszterinértékek optimális céltartományai nincsenek meghatározva, a dózis a legjobban az ezekben a vizsgálatokban alkalmazott dózisokon alapul (1. táblázat). A 40 mg feletti napi dózisok nem növelik jelentősen a hatékonyságot. Az ioncserélő gyanták alapvetően alternatívák. Az egy év után 50% -nál kevesebb megfelelőségi arány azonban korlátozza az alkalmazhatóságot.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.