MÓDSZEREK A TELEFON ALAPJÁNAK ZÁRÁSÁRA A TRANSZSPENOIDÁLIS ENDOSZKÓPOS MEGKÖZELÍTÉS UTÁN - Dr
Dr. Bogdan Mocanu, Dr. Sergiu Stoica
Agyintézet - Bukaresti Monza Kórház
Összegzés: A szerzők bemutatják tapasztalataikat a nyereg padlójának bezárásáról az agyalapi mirigy adenomáinak és craniopharyngiomáinak transznasalis transzsfenoidális műtétje után.
A beavatkozás végén a tömítő padlót allograftumok vagy xenograftok segítségével lezárják, a zsírszövettől, az izomtól, a fascia latta-tól, a csontgrafttól kezdve a biológiai ragasztókig és a titánlemezekig, hogy biztosítsák a koponyaalap szükséges merevségét. Erős retenciós üreg is biztosítható a kemény anyag varrásával egy nem felszívódó 6.0 huzallal, csúszó csomóval. Az elmúlt 10 évben az ENT - idegsebészeti műtéti csoport alkalmazta az agyalapi mirigy bezárásának az irodalomban leírt összes módszerét. Ez a cikk a leghasznosabb módszereket mutatja be a vizsgált patológiának megfelelően.
Következtetések: A nyereg padlójának hatékony lezárása posztoperatív feltételeket teremt a gyors gyógyuláshoz, komplikációk nélkül és korai lemerüléssel.
Kulcsszavak: agyalapi mirigy adenoma, craniopharyngioma, CSF fistula, dura mater varrat
Absztrakt: A szerzők az agyalapi mirigy adenomáinak és craniopharyngiomáinak endoszkópos transznazális transzszfenoidális megközelítése utáni eladási padló bezárásával kapcsolatos tapasztalataikat mutatják be.
A műtéti beavatkozás végén az eladó padlót allograftumok vagy xenograftok segítségével lezárják, a zsírszövettől, az izomtól, a fascia latta-tól, a csontgrafttól kezdve az öntapadó ragasztóig és titánlemezekig, amelyek biztosítják a koponya alapjának szükséges merevségét. Az ellenálló retentív üreg a dura mater varrással biztosítható a 6.0 nem felszívódó varrással, „csúszó csomóval”. Az elmúlt tíz évben az ENT-idegsebészet vegyes sebészeti csoportja a szakirodalomban leírt összes hipofízis-fossa zárási módszert alkalmazta. Jelen írásunkban a leggyakrabban alkalmazott módszereket mutatjuk be a megközelített patológia szerint.
Következtetések: Az eladási padló hatékony lezárása posztoperatív körülmények között gyors sebhelyzetet okoz komplikációk nélkül és gyorsan ürül.
Kulcsszavak: agyalapi mirigy adenoma, craniopharyngioma, CSF szivárgás, dura mater varrat
A transzszfenoidális transznasalis műtét első jelentése 1907-ben volt, amikor Schloffer az agyalapi mirigy daganatának sikeres ablációját írta le a bal labialis csatornában lévő külső bemetszéssel, de nagyobb hegeket hagyott maga után, mert az orrpiramisot oldalirányban elmozdították a hozzáférés biztosítása érdekében.
A bécsi Oskar Hirsch otolaryngológus először 1910-ben szenvedett transznatális transzszeptális (az endonasalis kivételével) műtétet. Cushing tökéletesítette a technikát a szublabiális megközelítés bevezetésével (amelyet mind a mai napig számos sebészeti központban használnak), és 1910 és 1925 között végezte el. összességében - 231 beavatkozás, a halálozási arány csak 5,6%.
1967-ben a montreali Jules Hardy használta először a mikroszkópot a transzszfenoidális transznazális megközelítéshez. A koponyaalap műtét történetében meg kell említeni Gazi Yasargil török sebészt, akit később a 20. századi idegsebészként értékelnek az intraoperatív mikroszkópos vizualizációban és a neuro-képalkotásban végzett látványos hozzájárulásáért.
Később, miután Wigand, Messelklinger, Stammberger és Kennedy endoszkópos orrsebészeti beavatkozást alkalmaztak a koponyaüregek körüli elváltozások diagnosztizálására és kezelésére, a Pittsburghi Egyetem Carrau otolaryngológus és 1997-ben Kassam idegsebész beszámolt tapasztalatairól agyalapi mirigy daganatai az első 50 kizárólag transznasalis endoszkópos műtét során. Kassam és Carrau a rhinoneurosurgiai megközelítésben a 21. század aranycsapatának számít. Más sebészek, mint például a Divitiis, Cappabianca, szintén híres nevek a koponyaalap műtétek exkluzív világában.
Ebben a cikkben a leggyakoribb betegségeket tárgyaljuk: agyalapi mirigy adenoma, craniopharyngioma, clivus cordoma. A műtéti megközelítést szinte minden esetben vegyes csoportban végzik - idegsebészet + ENT. A mononarináris transznazális műtéti folyosót az ENT szakembere hozza létre, a dura mater bemetszésre kerül, és ettől a pillanattól kezdve az idegsebész csatlakozik a műtéti csapathoz, 3-4 kézműtét a daganat teljes reszekciójáig. A dura mater lezárása elméletileg a fül-orr-gégész sebészekre esik, de egyes kiválasztott esetekben ezt vegyes csoportban is elvégzik, olyan helyzetekben, amikor komplex manőverekre van szükség, amelyek károsíthatják a dura mögötti anatómiai struktúrákat (ACI, kavernás sinus, optikai chiasm).
Az endoszkópos beavatkozások végén a koponyaűri nyomás növelésével (Valsalva manőverek) meg kell győződnünk arról, hogy nincsenek kóros CSF-szivárgások.
Ha nincs rhinolecoriánk, akkor elegendő a daganat ablációja után megmaradt üreget kitölteni - hemosztatikus anyaggal (Surgicel, Gelaspon, Avitene). Ez a manőver különösen örvendetes a macroadenomák esetében, megakadályozva ezzel a nyereg-rekeszizom és az agyalapi mirigy gyors leereszkedését, és így elkerülve az agyalapi mirigy szárának megnyúlását, amely posztoperatív diabetes insipidushoz vezetne. Emellett egyes hemosztatikus anyagoknak (például a Surgicel) baktericid hatása van (még az MRSA-ra is), és jelenlétük nem teszi lehetővé annak lehetőségét, hogy a behatolás utáni folyadékok műtét után bejussanak a fennmaradó üregbe.
Ha a beavatkozás végén rhinolecoria van, akkor a többrétegű lezárás kötelező, és számos anyagot és módszert alkalmazhatunk, a rhinolecorosis áramlásától, a beteg testsúlyától és életkorától függően:
- zsírszövet/izom/fascia latta
- a nyeregpadló kemény szerkezetének helyreállítása (csontgraft, porc)
- biológiai ragasztó (Tissucol, Duraseal, Ifabond)
- a zárórétegek titánlemezzel történő rögzítése
- a dura mater varrása
Ezért azoknak a túlsúlyos betegeknek, akiknek magas a koponyaűri stresszük az erőkifejtés során, vagy gyermekeknek (akiknek hosszú ideig nem korlátozhatunk bizonyos tevékenységeket) szilárd módszerekre van szükség a nyereg padlójának bezárásához. A leghatékonyabb módszer ebben a tekintetben az, amely titánlemezzel van ellátva alátétként a sphenoid hátsó fal csontos pereme alatt (1. ábra), vagy onlay - a clivusba helyezett titáncsavarral rögzítve.
1. ábra: A nyereg padlójának lezárása biokompatibilis titánlemezekkel
Egy másik módszer, amellyel hatékony retenciós üreget kaphatunk szilárd csonttartás hiányában a nyereg padlójának szintjén - a dura mater 6,0, 7 mm-es tűvel ellátott, nem felszívódó menetű varrata képviseli. Egy csúszó csomót készítenek az orrnyíláson kívül, 3-4 varrat elegendő, a kezdeti duralis bemetszés méretétől függően (2. ábra). Ez az elegáns módszer azonban kronofág, és rostos, szilárd kemény anyag létezését vonja maga után, különben a varrási manőverek során ki lehet vetkőzni, és a lezárás sokkal bonyolultabbá válik.
Ábra. 2: a dura mater varrása nem felszívódó 6.0, 7mm tűvel, csúszó csomóval
A normál testsúlyú betegek egyszerű lezárást igényelnek, az üreget periumbilikusan betakarított zsírszövet tölti ki, csontgrafttal rögzítik a páholyhoz, amelyet a műtét kezdetén betakaríthatunk a reszektált sphenoid rostrumból. Egy másik hatékony módszer a golyóhéj oldalfalának használata (amikor megállapítjuk, hogy létezik). Tapasztalataink szerint a négyszögű porc hajlamos megcsúszni, mi inkább a csontgraftot részesítjük előnyben. Ha a beavatkozás végén hatékony retenciós üreg létezését találjuk, ha nem sikerült csontgraftot betakarítani, akkor a zsírszövetet biológiai ragasztóval (Tisucol, Duraseal, Ifabond típusú) rögzíthetjük. Megállapításunkként, miután néhány tucat betegnél akrilragasztót (Ifabond) alkalmaztunk - az agyalapi mirigyel érintkezve minden betegnél ödémás degeneráció jelentkezik az operáció utáni első 3-4 hétben legfeljebb 3 hónapig helyi kortikoszteroid terápiát igényel.
Összegzésképpen: az agyalapi mirigy befogására nincs szabvány. Minden eset sajátos megközelítést igényel, attól függően, hogy: anatómia, duralis defektus, rhinolecory áramlás, életkor és súlyállapot.