Műtét utáni ileus
Y. Blanl? Il 1, D. Labbe 1, J. C. Rigal 1, J. P. Tournadre 2
1 Sebészeti altatás-intenzív osztály, CHR, Laenneci kórház, 44093 Nantes, Franciaország;
2 altató-műtéti intenzív osztály, Édouard-Herriot kórház, 69003 Lyon, Franciaország
LÉNYEGES PONTOK
· A műtét utáni ileus kórossá válik, ha meghaladja a 72 órát. Multifaktoriális eredetű, de a posztoperatív fájdalomnak és kezelésének nagy szerepe van.
Az emésztőrendszer motoros képességeinek helyreállítása a műtét után a szegmensektől függően eltérő: néhány óra a vékonybélnél, 24-48 óra a gyomornál és 72 óra a vastagbélnél.
· A parenterális, gerinces vagy perimedulláris úton alkalmazott morfinomimetikumok lassítják az emésztőrendszer átjutását. Ezzel szemben a perimedulláris úton alkalmazott helyi érzéstelenítők morfium-utánzó szerekkel vagy anélkül csökkentik a posztoperatív ileus időtartamát.
· Nincs ismert megelőző kezelés. A gyógyító kezelés alapja a gyomorszívás, a folyadék-elektrolit egyensúly helyreállítása és a hemodinamikai rendellenességek korrekciója marad.
A prokinetikus gyógyszerek közül a metoklopramid és a domperidon (Motilium ®) főként a gyomor ürítésében hat, és nem bizonyítottan érdekes a posztoperatív ileus kezelésében.
Az eritromicin az emésztőrendszer minden szakaszában hat, de a tranzit folytatásának hatékonyságát nem igazolták.
A műtéti vagy fertőző szövődmények kiküszöbölése után a teljes emésztőrendszerre ható prokinetikus gyógyszerek, mint például a ciszaprid, vagy a vékonybél és a vastagbél, például a trimebutid, alkalmazhatók, a használat bizonyos óvintézkedéseinek betartásával.
A vékonybélre és a vastagbélre erőteljes hatást gyakorló neostigmin elővigyázatossággal és a sebésszel egyetértésben alkalmazható emésztési anasztomózis esetén.
Az enterális táplálás korai folytatása, még emésztési műtét után is, lehetséges, de úgy tűnik, hogy ez nem csökkenti a posztoperatív ileus időtartamát.
Az Ileus megfelel a motoros aktivitás funkcionális gátlásának az emésztőrendszerben. Felbontását a gáz áthaladása jellemzi; bélhangok hallhatók néhány órával korábban [1]. Az időtartamot a gáz áthaladásától határozzák meg; de egyes szerzők úgy gondolják, hogy ennek meg kell felelnie az első széklet elmúlásáig eltelt időnek [2]. A normál ileus 2-3 napig tart. A műtét után 3 napon túl elhúzódó műtét utáni ileust hagyományosan paralitikus ileusnak nevezik [1]. Főleg hasi műtét után következik be. A posztoperatív ileus etiológiája nincs egyértelműen megállapítva, de valószínűleg multifaktoriális eredetű (intraoperatív és posztoperatív tényezők) [2].
Az emésztési motoros készségek fiziológiájának és a posztoperatív ileus patofiziológiájának alapfogalmai lehetővé teszik a tranzit felgyorsításának lehetséges terápiás hatásainak felderítését. A fájdalom és annak kezelése fontos befolyással bír, és teljes figyelmet érdemel. Így a posztoperatív fájdalom hatással lehet az emésztőrendszerre, kezelése pedig megkönnyítheti a posztoperatív tranzit folytatását. Ezzel szemben egyes fájdalomcsillapítók az emésztőrendszeri tranzitot is megzavarhatják.
Az átszállítás újbóli felgyorsításának gazdasági következményei vitathatatlanul jelentősek az észak-amerikai orvosi gyakorlat felfogásában, ahol a kórházi tartózkodás időtartamának csökkenése az egész országra kiterjedő hatalmas pénzügyi nyereségnek felel meg. [1] Ez a gazdasági aggodalom is a miénk. A tranzit újrakezdése, különösen a hasi műtéteknél, fontos paraméter a posztoperatív evolúció megnyugtatásához és a kórházból történő kivezetés engedélyezéséhez. A tranzit újrakezdésének felgyorsítása a posztoperatív következmények fejlődésének veszélyeztetése nélkül ezért az emésztőrendszer elsődleges célja lehet.
EMÉSZSÉGES VONATMOTOR FISIOLÓGIA
Az emésztőrendszer motoros képességeit a két simaizomréteg összehangolt összehúzódása biztosítja, a külső hosszanti és a belső kör alakú.
Az emésztési simaizom elektromos aktivitása
Az MMC-k gyakorisága az emésztőrendszer helyenként változó, 90 és 114 percenként egy összehúzódásig terjed [3]. Ez megegyezik a mozgás sebességével, 1 és 12 cm · min -1 között. Kólikus szinten megkülönböztetik a myoelektromos és a motoros aktivitást a vékonybéltől. A csúcspotenciáloknak 2 típusa van: rövid tüskesorozatok (SSB) motoros működés nélkül és hosszú tüskepattanások (LSB), amelyek a propulziós tevékenységhez kapcsolódnak. A ciklikus motoros aktivitás is különbözik, csak két fázis létezik: nyugalmi és összehúzódási fázis.
Szabályozás
Az emésztési motoros készségek szabályozása összetett és végső soron rosszul érthető, beleértve az autonóm idegrendszert, a hormonokat és a gyomor-bélrendszeri neuropeptideket. Az endoluminális tartalom és a bélvéráramlás szintén befolyásolja az emésztési motorikus képességeket [5] [6].
A bélizomsejtek aktivitását a vegetatív idegrendszer modulálja, amely egyesíti a belső rendszert, valamint a szimpatikus és paraszimpatikus külső rendszert. A belső idegrendszer a bél motoros aktivitásának modulátoraként játszik szerepet, integrálva azokat a különféle parancsokat, amelyek a parietális receptorokból, az extrinsic idegrendszerből és a neurohormonális rendszerből érik el. A parasimpatikus aktivitás serkenti a belső plexus aktivitását, növeli a bél motilitását és csökkenti a pylorus tónust. Az alfa-adrenerg aktivitás, amely túlsúlyban van a béta aktivitással szemben, gátolja az emésztési motorikus képességeket és erősíti a záróizom tónusát. A dopamin hatása továbbra is bizonytalan.
Számos hormon (gasztrin, szomatosztatin, kolecisztokinin, motilin, neurotenzin, hisztamin) és neuropeptidek (tachikininek, vazoaktív bélpeptid vagy VIP, endogén opioid peptidek, bombezin, Y neuropeptid) módosítják a gyomor-bélrendszeri motilitást, de az in vivo feltárás nehézsége értelmezi a fiziológiát nehéz. Közvetlen hatással vannak a simaizomra, közvetett módon pedig a regionális vaszkularizációra [5] [6].
Az endoluminális tartalom fontos szerepet játszik a gasztrointesztinális motilitás szabályozásában, főleg gyomor és nyombél szinten. Valójában a gyomor kiürítésének sebessége az étel bolusának térfogatától és a tápanyagok tulajdonságaitól függ: fizikai megjelenés, ozmolaritás és kalóriatartalom [5] [6].
Egészséges alanyokban a bélvéráramlás nem játszik szerepet az emésztési motorikus képességekben, mivel a splanchnikus és a mesenterialis áramlás önszabályozással működik az optimális regionális áramlás fenntartása érdekében. A szívteljesítmény csökkenése során azonban a regionális béltermelés az elsők között változik. A csökkent bélvéráramlás a bélmozgást károsítja. Részleges bélizchaemia vagy hypoxia esetén csökken a bélösszehúzódások száma, amely a normális keringés helyreállításakor enyhül.