Nagy mellkasi műtét és racionális preoperatív alultápláltság, diagnózis és kezelés
összefoglaló
Az alultápláltság fokozza a műtét utáni komplikációkat, különösen a légzőszervi és a fertőzéseket. A mellkasi műtétet gyakran kachektikus betegségekben (rák, COPD, cisztás fibrózis) szenvedő betegeknél végzik, amelyek növelik az alultápláltság kockázatát. A fő prognosztikai tényezők a preoperatív hypoalbuminemia és a BMI l 20. Az alultápláltság káros hatásait ki lehet javítani 7-15 napos preoperatív táplálék-támogatással (orális kiegészítők, enterális táplálás), amely javítja a légzőizmok erejét, helyreállítja az immunitást és csökkenti a szövődményeket. Ezért fontos az alultápláltság diagnosztizálása a választott műtét előtt. A sürgősségi műtétben a felvételi értékelés megkönnyíti a korai posztoperatív mesterséges táplálkozás bevezetését.
Bevezetés
Az 1980-as évek óta felismerték, hogy az alultápláltság jelentősen megnöveli a posztoperatív szövődményeket, a tartózkodás hosszát, a halálozást és a kórházi költségeket. 1 Az alultápláltság fokozott fertőzéseket, késleltetett sebgyógyulást, laza varratokat és nehéz lélegeztetési elválasztást, sőt halált okoz. 2,3 A tápláltsági állapot független prognosztikai változó a nem mellkasi 4-7 és mellkasi műtétek után. 2,3,8-12
A mellkasi sebészet négy osztályba sorolható:
1. Rezekció tüdőrákban.
2. Tisztasági műtét empyemák és egyéb intrathoracikus fertőzések esetén.
3. A tüdő csökkentése súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD).
4. Transzplantáció végstádiumú légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél.
Ezt a műtétet következményes morbiditás és mortalitás terheli. A preoperatív tüdőfunkció és a reszekció mértéke továbbra is a legfontosabb prognosztikai tényező, kivéve a transzplantációt. Fontos szerepet töltenek be olyan egyéb elemek, mint az életkor, a férfi nem, a szív és a tüdő társbetegségei, a cukorbetegség megléte, valamint a táplálkozási állapot. 3,13 Fontos azonosítani és minimalizálni az alultápláltság kockázatát, amely visszafordítható, különösen azért, mert az olyan patológiák, mint a COPD, a cisztás fibrózis és a rák maguk is társulnak az alultápláltság kockázatához. Ezenkívül a kórházi kezelés elősegíti az alultápláltságot, amint azt egy friss európai felmérés is mutatja. 14
A mellkasi műtétekben az előzetes alultápláltság következményekkel jár a légzésfunkcióra nézve, mert erodálja a sovány tömeget, ezért a rekeszizomot. Az alultáplált páciensnél a maximális kilégzési erő károsodik, ami megnehezíti a szellőztetéses elválasztást és a köptetés képességét. 15 Onkológiai pulmonalis reszekción átesett 52 betegnél az alultápláltság jelentősen megnövelte a mortalitást és a mechanikus reventiláció valószínűségét. 3 Az intenzív terápiában a megfigyelt szövődmények elsősorban bronchopneumonia, nehéz ventillációs elválasztás és a korai mortalitás növekedése.
A cikk célja a táplálkozási szűrés fontosságának bemutatása a nagyobb mellkasi műtétek előtt, valamint a diagnosztikai és kezelési eszközök ismertetése azzal a céllal, hogy megerősítse az együttműködést a beutaló orvosok és a kórházi csapat között a betegellátás javítása érdekében.
Mi az alultápláltság ?
Az alultáplálás legegyszerűbb meghatározása az önkéntelen fogyás, amely három hónap alatt meghaladja a betegség előtti testtömeg 10% -át. Az alultápláltság nem kapcsolódik közvetlenül a testtömeghez, hanem a globális vagy szelektív táplálékhiány állapotát írja le: cachektikus betegségben szenvedő betegeknél, de elhízott betegeknél is megtámadják. Paradoxnak tűnhet, hogy az elhízott beteg alultáplált, de ennek a populációnak gyakran nincs elegendő fehérje- és mikroelem-bevitele, és a dagadt megjelenés késlelteti a táplálkozási támogatás bevezetését.
Számos tüdőbetegség cachektikus. A COPD-betegek gyakran alultápláltak. 16 A fokozatos súlycsökkenés a fajlagos pihenőenergia-ráfordítás (DER) növekedéséből adódik, amely összefügg a légzőizmok intenzív munkájával és a krónikusan hipoxémiás betegek táplálékfelvételének csökkenésével. 17 Az onkológiában a DER általában megnövekedett, és a rákokat gyakran derékbetegség vagy cachectisante betegség néven csoportosítják. A megnövekedett DER alkalmatlansággal járul hozzá a fogyás kialakulásához. A daganat kezelésének jelentős táplálkozási hatása van, amint azt egy 53 nem kissejtes rákban szenvedő beteg bevonásával végzett tanulmány mutatja: 18 évvel a gyógyító reszekció után az energiaegyensúly javul az energiafogyasztás csökkenése nyugalmi állapotban és az élelmiszer-bevitel növekedése.
A táplálkozási állapot és a sorsra gyakorolt hatás értékelése
A táplálkozási állapot értékelése minden patológiára jellemző. A táplálkozási kockázatról szólva azonban az orvosi betegeket megkülönböztetjük a műtéti betegektől, mert utóbbiakra a megnövekedett DER jellemző, amely a műtött vagy traumatizált szövetek helyreállításának szükségességéhez kapcsolódik: a műtéti betegeknél tehát nagyobb az alultápláltság kockázata. A posztoperatív szövődmények előfordulása azonban arányos az alultápláltság súlyosságával.
Intuitív módon a klinikus úgy érzi, hogy az anamnézis és a klinikai vizsgálat lehetővé teszi számára a "veszélyeztetett" betegek azonosítását: de hogyan lehet ezt a kockázatot számszerűsíteni ?
Paraklinikai vizsgálatok
A leggyakrabban idézett laboratóriumi marker az albumin. 54 215 betegen végzett prospektív vizsgálatban (National Veteran Administration Surgical Risk Study) a betegek morbiditása és halálozása a nagyobb műtét után megduplázódott a preoperatív albuminemia minden 10 g/l-es csökkenése esetén. A mellkasi műtétek legtöbb vizsgálatában megerősítették a hipoalbuminémia mint prediktív marker jelentőségét. 2.11
Egyéb gyakran használt markerek a prealbumin (vagy transztiretin), a retinolt kötő fehérje és a plazma kolinészteráz. Meghatározásukat a C-reaktív fehérje meghatározásával kombináljuk, hogy meghatározzuk a gyulladásos választ. Valójában a táplálkozási fehérjék plazmakoncentrációja csökken a gyulladással, mivel ezek „akut negatív fázisú fehérjék”, amelyek májszintézise csökken. Ez a csepp különösen jellemző az albumin esetében: a preoperatív hypoalbuminemia tehát nem pusztán táplálkozási marker, hanem valóban az alapbetegség súlyosságának markere. 6 A 30 g/l alatti érték figyelmeztető jel.