Nephropathia BK polivírussal
Nephropathia BK polivírussal a vírus transzplantált betegeknél történő újbóli aktiválása eredményeként, új immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazásával következik be, fokozott hatékonysággal az akut vesetranszplantációs kilökődés szempontjából.
Polyomavírussal társult nephropathia először 1971-ben írták le, de csak a vese graft diszfunkciójának vagy elvesztésének okának tekintették csak 1993-ban. A BK polyomavirus fertőzés gyakori, és a transzplantáció utáni korai vesetranszplantációs veszteség oka, hatékony szűréssel megelőzhető (leggyakrabban BK PCR szérumban vagy vizeletben). (1, 4, 6, 10)
Járványtan
10 éves kor előtt a vírusfertőzés előfordulása körülbelül 50%, felnőtteknél 80-90%.
A fertőzés újraaktiválása egészséges betegeknél az esetek 5% -ában fordul elő, terhesség vagy immunszuppresszió esetén pedig 60% -ra nő.
A transzplantált betegeknél a polyomavírus fertőzéssel járó nephropathia előfordulása 1-10% között van, ebből az esetek 46% -ában elvész a veseátültetés funkciója. (6, 7)
etiológiája
A humán polyomavírusok (BK és ritkábban, JC) a Papovavirus család kettős szálú DNS-vírusai, burok nélkül, mindenütt jelen vannak, a vesetubuláris hámsejtek tropizmusával. BK poliomavírus a krónikus tubulointerstitialis nephropathia egyik fő oka immunhiányos betegeknél, különösen vesetranszplantált betegeknél.
A vírus átviteli módszerei közé tartozik a széklet-orális átvitel, testfolyadékokon keresztül (vizelet, vér, sperma, orrváladék), transzplacenta, szerv vagy szövet transzplantáció. (1, 2, 3, 9, 10)
Patogenezis
Első fertőzés BK polivírussal 2-5 éves gyermekeknél fordul elő, és szunnyad (nem replikatív fertőzés) a genitourinary traktusban (urothelium és vese tubularis sejtek), újra aktiválódik terhességi immunszuppresszió, HIV-fertőzés, rák, cukorbetegség esetén, transzplantáció stb.), kiváltva az események kaszkádját, amely a vese tubuláris hám és viruria károsodásához vezet (vírus jelenléte a vizeletben), majd a vese interstitium és peritubularis kapillárisok inváziója és viremia (vírus jelenléte a vérben). (4, 5)
Kockázati tényezők
Az immunstátuszhoz kapcsolódó kockázati tényezők a szervátültetés, amelyet intenzív immunszuppresszió követ, háromszoros terápiával, beleértve kortikoszteroidokat, kalcineurin-inhibitorokat (tacrolismus, ciklosporin) és adjuvánsokat (mikofenolát-mofetil, azatioprin, sirolismus); A takrolizmus alkalmazása a ciklosporinnal és a mikofenolát-mofetil az azatioprinnal összehasonlítva nagy szerepet játszik a vírusreplikáció kiváltásában. További kockázati tényezők a HLA inkompatibilitás, a befogadó és a szeropozitív donor BK szeronegatív állapota, a specifikus T-BK limfociták alacsony száma, előrehaladott életkor, férfi nem, cukorbetegség. (1, 5, 6)
tünetek
A tünetek nem specifikusak lehetnek, például láz, fogyás, étvágytalanság, izzadás, vagy specifikusak, mint pl. hangerőváltozások (oliguria - vizeletmennyiség 500 ml alatt naponta vagy anuria - vizeletmennyiség 100 ml alatt naponta) vagy vizelet színe (hematuricus - vér jelenléte a vizeletben vagy zavaros, jelezve a fehérjék jelenlétét a vizeletben), fájdalom az ágyéki régióban vagy a széleken. (8)
Diagnosztikai
mivel a BKV-vel összefüggő nephropathia kezelése korlátozott, célja a viruria vagy viremia korai felismerése és beavatkozás a nephropathia megjelenése előtt. A leendő vizsgálatok azt mutatják, hogy a nephropathia maximális előfordulási gyakorisága a transzplantációt követő első évben van. A BKV PCR-t szérumban vagy vizeletben ajánlott 3 hónapon át 2 évig a transzplantáció után, majd évente legfeljebb 5 évig. Ezek az ajánlások az egyes kockázati tényezőktől és a BKV-vel összefüggő nephropathia helyi előfordulásától függően változnak.
Nincsenek pontosan definiált tényezők, amelyek azonosíthatják azokat az alanyokat, akiknél BKV-vel összefüggő nephropathia alakul ki, ezért minden vesetranszplantált beteg számára szűrés javasolt.
A vírus reaktiválása után a fertőzés kimutatható evolúciós szakaszokba fejlődik: viruria, viremia és nephropathia.
Viruria detektálható PCR-rel BKV DNS-hez, rt-PCR-rel BKV RNS-hez, citológiával a sejtek zárványaihoz (csalik sejtek - nagy bazofil sejtmaggal rendelkező sejtek, amelyek összetéveszthetnek az urotheliális rákkal) vagy elektronmikroszkóppal. Ezek a tesztek fokozott érzékenységet mutatnak az aktív fertőzés kimutatására, de a nephropathia kimutatására alacsony a specifitás, a vírusreplikáció a húgyutak bármely szintjén lehet.
Az időszak virémiává válás 1-3 hónap, és a viremia 1-12 héttel megelőzi a nephropathia megjelenését. Ennek az evolúciós mintának az ismeretében sikerült vizelet- és vérelemzési algoritmusokat létrehozni transzplantált betegeknél. A legszélesebb körben alkalmazott szűrési módszer a BKV detektálása a plazmában PCR-rel. Retrospektív vizsgálatok azt mutatják, hogy ˃4 log gyermek/ml virémia szorosan összefügg a BKV vesebiopsziás szúrással történő kimutatásával.
Arany színvonal a nephropathia diagnózisa egy vesepunkció-biopszia. Megerősíti a diagnózist és meghatározza a vesekárosodás mértékét, a progresszió stádiumát és a gyulladás, a tubuláris atrófia és a kapcsolódó fibrózis mértékét. A jellegzetes elváltozások a vesetubuláris sejtekben a bazofil intranukleáris zárványok. Az elváltozások fokális jellege miatt ajánlott több biopsziás töredéket megvizsgálni.
A kezdeti A stádiumban a citológiai változásokat minimális fokú gyulladás kíséri, így később, a B stádiumban krónikus gyulladásos változások jelennek meg intersticiális fibrózissal, a C stádiumban pedig a citológiai változások hiányoznak, csak intersticiális fibrózis és tubuláris atrófia vannak jelen. . (4, 5, 6, 9)
Kezelés
Az immunszuppresszió csökkentése a kezelés legfontosabb része, amelyet az akut kilökődés gondos monitorozása kísér. A takrolizmus nagy dózisa (8 ng/ml felett) vagy a mikofenolát-mofetil összefüggésbe hozható a vírus reaktivációjával. A takrolizmus dózisának 9-ről 6 ng/ml-re történő csökkentése és a mikofenolát-mofetil napi 1 g-nál kisebb dózisa a 10-ből 9 esetben a BKV-vel összefüggő nephropathia javulását vagy stabilizálódását eredményezte. A csökkent immunszuppresszió fő kockázata az akut kilökődés. A modern immunszuppresszív terápia csökkentette az akut kilökődés mértékét, javította a veseátültetés működését és megnövelte a potenciális donorok számát.
Az immunszuppresszió csökkentése mellett néhány központ alkalmazza vírusellenes szerek anti-polyoma vírus (cidofovir, leflunomid, kinolonok, intravénás immunglobulinok) pontatlan eredménnyel, mivel más terápiás módszerekkel kombinálva alkalmazzák őket.
Így a korai diagnózis, a vesefunkció gondos monitorozása, a viremia és/vagy viruria soros meghatározása a leghatékonyabb módszer a BKV-vel összefüggő nephropathia szabályozására. (4, 6, 10)
Monitorozás a kezelés után
A szövettani változások elsőként tűnnek el a kezelés hatékonyságával, a virémia továbbra is fennáll, ezért a szérumban BKV PCR-vel történő folyamatos monitorozás szükséges, amíg a viremia szintje nem észlelhető. (4)