Osztályozás. patológia
1 1 19 Vastagbélrák/végbélrák 2 H. Wiesinger-besorolás A vastagbélrákot elsősorban helye szerint osztályozzák. Az összes colorectalis carcinoma 50% -a a végbélben található, a többi 30% -a a felemelkedő vastagbélben, 15% a keresztirányú vastagbélben és 45% a sigmoid vastagbélben. A végbél a fogsor felett kezdődik és 18 cm-ig terjed. Mivel a magassági információkat általában rektoszkóposan adják meg, a 0 pont az anokután határ. Megkülönböztetjük a végbél felső harmadát: 12-18 cm, a végbél középső harmadát: 6-12 cm, a végbél alsó harmadát: 0-6 cm az anokután határtól mérve. Kórtan Kóros szempontból elsősorban adenokarcinómákról van szó. Megkülönböztetik a következő típusokat: adenokarcinóma (nyálkaképződéssel/anélkül) jelképes gyűrűs sejtes karcinóma differenciálatlan karcinóma adenozvámos karcinóma kissejtes karcinóma 1 19. fejezet, 1.0 verzió, állapot 01/s.a. frissítés 2004
4 4 H. Wiesinger stádium 2. táblázat. A vastagbélrák I. stádiumának szakasza (p) t12 (p) n0 (p) m0 A hercegek A szakasza II (p) t3t4 (p) n0 (p) m0 A hercegek B szakasza IIIa (p) t mindegyik (p) n1 (p) m0 Dukes C IIIb stádium (p) t egyenként (p) n23 (p) m0 IV stádium (p) t mindegyik (p) n mindegyik (p) m1 Dukes D 3. táblázat: A végbélrák klinikai osztályozása (Mason szerint) I. stádium II. stádium III. stádium IV. stádium V. stádiumú mobil daganat, amely a nyálkahártyára korlátozódik, a muscularis és a submucosa mobil daganattal szemben mozgatható a végbél körüli területhez képest, de a rektális fal behatolása, az összes falréteg áttörése és a mobilitás enyhe károsodása a végbél környező területéhez viszonyítva A tumor rögzíti a végbelet Távoli metasztázisok Diagnosztika Kórház előtti intézkedések (háziorvos): lásd d 3. A műtét előkészítése: lásd 4 Kötelező diagnosztika mellkasröntgen, szonográfia, CT has/medence, rektális digitális tapintási eredmények, kolonoszkópia (ha a gasztrografin beöntés nem szűkület miatt lehetséges), rektoszkópia, tumor marker: CEA. 3 lásd a. 2. függelék 4 s. A. 2. függelék
5 19 Vastagbélrák/végbélrák 5 Vastagbélrák, kolonoszkópia, biopszia, szövettan CT hasi lokalizáció HISTOLÓGIA MINŐSÍTÉS M ÁLLAPOT resectable irresectable no distant metastases distant (máj) metastasis distant metastases metastases resectable metastases irresectable műtét műtét (stenosis) Onkológiai reszekció Rezekció, szinkron (metakrónikus) metasztázis reszekció palliatív műtét minimális beavatkozás palliatív Ctx posztoperatív stádiumfüggő Ctx adjuváns Ctx adjuváns Ctx restaging CT diagnosztikai laparoszkópia resectable irresectable onkolog. Rezekció, szinkron (metakrónikus) metasztázisos reszekció, palliatív műtét szükséges? (lehetséges?) palliatív műtét nem szükséges? (lehetséges?) palliatív műtét szupportív 1. ábra A vastagbél karcinóma kezelése
6 6 H. Wiesinger RECTUM CARCINOMA rektális digitális vizsgálat, kolonoszkópia, biopszia, szövettani CT has, MRI medence, funkcionális diagnosztika LOKALIZÁCIÓS HISTOLÓGIA MINŐSÍTÉS ÁLLAPOT ut1 ut2 ut2n + ut34 CRM + felső végbél harmadik középső, alsó végbél harmadik középső, alsó végbél harmadik középső harmadik, alsó végbél harmadik középső harmadik, alsó végbél harmadik középső harmadik (L) szegmens reszekció helyi excízió, jobb TEM (részleges) TME TME Rtx 5x5G 5d pn- nincs további RCtx 45G + 5FU 6 hét záróizom megőrzés lehetséges a pn leépítésével + TME megfelelő TME nem megfelelő neoadjuváns nincs neoadjuváns neoadjuváns neo-adjuváns harmadik ne-adjuváns harmadik nincs neoadjuváns alsó végbél harmadik felső végbél harmadik középső, alsó végbél harmadik felső végbél harmadik középső, alsó végbél harmadik felső végbél harmadik középső, alsó végbél harmadik nincs adjuváns adjuváns Ctx adjuváns (R) Ctx adjuváns Ctx adjuváns (R) Ctx adjuváns Ct. A végbélrák kezelése
12 12 H. Wiesinger röntgen-mellkasi kolonoszkópia + + rektális reszekció után rektoszkópia spirál CT-medence Hónapokkal a daganat-specifikus (műtét, adjuváns + adjuváns rádió/kemoterápia (késleltetett helyi visszatérés) utánkövetés után) csak akkor van értelme, ha az általános állapot és a várható élettartam A kiújulás és/vagy távoli áttétek lehetővé teszik a műtétet ! Irodalom 1. AWMF: A Német Ráktársaság irányelvei, vastagbélrák, végbélrák (1999) 2. Bumm R, Siewert JR (1999) http: // 3. német ráktársaság (HRSG): Minőségbiztosítás az onkológiában Interdiszciplináris irányelvek 1999: Diagnózis és rosszindulatú betegségek Munich, Bern, Vienna New York ff 4. fórum DKG (14) 2/1999. Szám, A sebészet alapjai G76, Kiegészítés a Német Sebészeti Társaság közleményeihez 3/v. Flüe M, Harder F: Végbélműtét Springer (1997)