Pajzsmirigy diszfunkció - kerülje a túlzott diagnózist! • háziorvos online

A pajzsmirigy betegek gyakoriak az általános rendelőben. A mai napig azonban nincsenek átfogó ajánlások vagy általános irányelvek a háziorvosok számára. Azonban néhány entitást, például a megnagyobbodott pajzsmirigyet, a komplikáció nélküli pajzsmirigy adenómákat és a hypothyreosisot, viszonylag könnyű észrevenni és kezelni.

A pajzsmirigy mennyisége általában csökkent - 1989 óta, amikor bevezették az asztali só törvényes jódozását. Ugyanakkor kevesebb pajzsmirigy-megnagyobbodás szembesül több pajzsmirigy alulműködéssel. Továbbá az orvosok nagyobb valószínűséggel fedezik fel és kezelik az adenomákat, bár általában kisebbek és ritkábban hiperfunkcionálisak. A pajzsmirigyrák előfordulása nem nőtt. Néhány terápiás javallat változik, például a pajzsmirigy-csomók hosszú távú terápiája, amelyre nincs bizonyíték.

További tanfolyam: A normál tapintással és nem feltűnő TSH-val rendelkező 22 éves nő most egy másik társaságban dolgozik. Előző munkáltatója figyelmen kívül hagyta alkalmazottja munkaidejét és munkaköri leírását. A munka és az idő stressze magával hozta a panaszos tüneteket.

Pajzsmirigy diagnosztika a háziorvosnál

A pajzsmirigy diagnosztikájában meghatározóak a páciens irányított panaszai és fizikai leletei. A pajzsmirigy csomók, a tiszta golyva és/vagy a megnyilvánuló hyperthyreosis viszonylag gyorsan vezet a helyes úton (lásd az 1. áttekintést). A pajzsmirigy alulműködés jelei viszont kevésbé tisztán láthatók (lásd a 2. áttekintést). Csak egyéb vizsgálatokkal lehet megkülönböztetni az egyéb fizikai vagy mentális rendellenességektől, például a depressziós betegségtől. A szállodai alkalmazottak esetében (lásd az esettanulmányt) azonban a tünetek nem egyeznek sem alul, sem túlzottan: vizsgálatkor a nyak lágy szövetei szorosnak tűnnek. A légcső nem megvastagodott, puhának érzi magát és nyelés közben sem csomós.

A következő - és egyelőre csak - diagnosztikai intézkedés az esettanulmányunkhoz hasonlóan a TSH meghatározása. Csak akkor, ha tapintható leletek vannak, vagy lokális méhnyakpanaszok vannak, akkor az elülső nyaki szakaszok ultrahangját kell követni - függetlenül a TSH-tól [2, 3].

A szonográfiai eredmények gyakran további felesleges diagnosztikához vezetnek - különösen, ha adenoma vagy több kisebb, legfeljebb 1 cm átmérőjű daganat látható. A megnagyobbodott vagy aszimmetrikus pajzsmirigy lebeny, valamint a nem egyértelmű eredmények és a diagnosztikára sürgős betegek további lépésekhez vezetnek.

Szívdobogásérzés (nyugtalan szívverés érzése)
Nyugtalanság és álmatlanság
Hőérzet, intolerancia a melegre
Gyakori bélmozgás, néha hasmenés
Forró vagy nedves tenyér
Finom remegés
Hyperreflexia és/vagy kiszélesedett reflexzónák
Magas nyugalmi pulzus vagy tachycardia

Letargia, fáradtság
Fizikai hidegség
Megvastagodott haj és köröm, durva bőr, hangváltozás
Székrekedésre való hajlam
Súlygyarapodás
A hyperthyreosis és/vagy a nyaki fájdalom korábbi stádiuma

A képalkotó szonográfiai eszközök elterjedésével, amelyek diagnosztikailag is gazdagítják az általános gyakorlatokat, a pajzsmirigy csomók felfedezése általánossá vált. A 2000-es évek elején a Papillon Kezdeményezés 0,5 cm átmérőjű csomókat fedezett fel a nőstények 17% -ában és az egészséges férfi munkavállalók 11,5% -ában szonográfiai szűrésen (7,5 MHz-es jelátalakítóval) [4]. Az érzékeny 13 MHz-es átalakítók még kisebb, ezért több adenomát tárnak fel. Ezen megállapítások többségének nincs betegségértéke, és csak akkor érinti a beteget, ha felfedezik és megvitatják őket. Ezért először kézzelfogható megállapításnak vagy irányított panaszoknak kell rendelkezésre állnia, hogy a szonográfia igazolható legyen. Az 1. táblázat bemutatja, hogyan kell eljárni a szonográfiai megállapításokkal a háziorvosi gyakorlatban. Úttörő és gyengítő betegpanaszok esetén határozottabb megközelítésre van szükség.

További diagnosztika

Az endokrinológiai vagy a nukleáris gyógyászatban dolgozó kollégák felelősek az 1 cm-nél nagyobb átmérőjű szaporodó csomók, a gyanús csomók (szabálytalanul korlátozott, hiányzó halo, mikrokalcifikáció, alacsony visszhang stb.) Vagy a megnyilvánuló hyperthyreosis további diagnosztizálásáért. A radionuklid szcintigráfiák megválaszolják azt a kérdést, hogy van-e autonómia vagy autonóm adenoma ("forró" csomó). Jelzik továbbá a tárolás, a méhen kívüli pajzsmirigy szövetek, valamint a tárolási hibákat ("hideg" csomók). A hideg csomók gyakrabban karcinómásak, mint a normál pajzsmirigy szövetek. A pajzsmirigyrákok ritkák, azonban éves előfordulásuk 9,2/100 000 (f) és 3,8/100 000 (m) népességre vonatkozik. 2014-ben részesedésük csak 1,8% (nő) és 0,9% (férfi) volt az összes ráktípus esetében [5].

Normális TSH esetén a hyperthyreosis/autonómia kérdésére kielégítően nemleges választ lehet adni. A szcintigráfiát szintén nem jelzik hipofunkció/Hashimoto pajzsmirigy-gyulladása vagy szurográfiailag változatlan csomók a pályán. Az amerikai fül-orr-gégész orvosok ezt már 2010-ben leírták: "Kivéve annak értékelését, hogy a finom tűs biopszia megfelelő-e egy pajzsmirigy-pajzsmirigyben szenvedő forró csomó miatt, a pajzsmirigy-csomók diagnosztikai, kezdeti megmunkálása céljából felhagytak az izotóp-szcintigráfiával" [6].

A német Nukleáris Orvostudományi Társaságnak azonban megvannak a maga indikációi a szcintigráfiára Tc-99 pertechnetáttal vagy jód-123 nátrium-jodiddal (2. táblázat). Nem ritka, hogy a diffúz tünetekkel küzdő betegek - mint említettük - "helyes" pajzsmirigy-diagnózist sürgetnek. Ezután a háziorvosok csodálkozással olvasták sok nukleáris orvosi jelentésben, hogy az antitest-titereket, a daganatjelzőket és még a nyomelemeket olyan esetekben is meghatározták, amelyek felismerhetően egészségesek voltak a pajzsmirigyben. Néha szcintigráfiát is végeztek a helyes szonográfiai kezdeti helyzet ellenére, és javaslatot tettek a kezelésre és az újbóli bemutatásra. A radiológiai és a nukleáris orvoslás vizsgálata és kezelése azonban atomi és ionizáló környezeti sugárzásunk körülbelül felét okozza [8], ami viszont rákhoz vezethet. Az indikációt ezért nem a betegnek, hanem a beutaló (háziorvos) orvosnak kell megtennie.

Globus nervosus: csomó érzése a torokban

Tévesen feltételezik, hogy a normális működésű pajzsmirigy hatással lehet a pszichére. Az sem biztos, hogy a TSH enyhe eltérései ehhez vezethetnek. Másrészt a pszichés stressz és más fizikai tünetek, mint például a gyomor nyomása, fejfájás vagy szívérzetek, gyakoribb csomósodáshoz vezetnek a torokban. Az úgynevezett globus nervosus funkcionális nyelési nehézségeket és nyomásérzeteket okoz a gégében, amelyek tirogenikusan nem magyarázhatók.

Az orvos számára több diagnosztika, mint pusztán a TSH-teszt és a helyi fizikális vizsgálat elvégzése azt jelenti, hogy felelősséget kell vállalni a pajzsmirigyben előforduló (gyakori) véletlenszerű méhnyak (ok) megállapításaiért. Azonban semmi közük a globus nervosus szomatoform betegségképéhez. Szükséges szomatikus értékelést kell végezni egy fül-orr-gégész orvosnak [9].

Fokozott TSH a háziorvosi praxisban

Az élelmiszer-ellenőrzés ellenőrzi az asztali só jódtartalmát Németországban. Ez az érték 15-25 µg/kg között van. A jódkészlet növekedésével növekszik Hashimoto thyreoiditisének előfordulása, amely a hypothyreosis egyik fő oka.

Örökletes okok, amiodaronnal és lítiummal végzett kezelés, a pajzsmirigy sugárzása és műtéte, súlyos fizikai vagy pszichiátriai betegségek vagy más immunopátiák szintén a pajzsmirigy hipofunkciójához vezethetnek [10].

A TSH (nem fT3 vagy fT4) meghatározásának értelme van úttörő panaszok vagy megállapítások esetén.
Az SD szonográfiát csak akkor kell feltüntetni, ha vannak helyi leletek és/vagy kóros TSH.
Ne kezelje a pajzsmirigy kis csomóit, de korlátozott ideig figyelje meg őket!
Vonakodás a betegek diagnosztikai kéréseinek benyújtásától!
A nukleáris orvostudattal kapcsolatban állva tisztázza (ha lehetséges), hogy terveznek-e szcintigráfiát és miért!
A pajzsmirigy alulműködés, a komplikáció nélküli csomók és a pajzsmirigy egyszerű megnagyobbodása önállóan kezelhető a háziorvosi praxisban, egyéb pajzsmirigybetegségek a szakemberekkel együttműködve.

A 2008/2009-es szász epidemiológiai vizsgálatban a hypothyreosis éves előfordulása az általános orvosi rendelőben 2,0%, pontosabban 3,0% (nő) és 0,9% (férfi) volt [10]. 4 mU/l feletti TSH értékek esetén a "Megnövekedett TSH a háziorvosi gyakorlatban" című DEGAM irányelv diagnosztikai algoritmust javasol (lásd az ábrát) [10].

terápia

Az adenomatosus golyvát levotiroxin/jodid kombinációval, hipofunkciós terápiát pedig kizárólag levotiroxinnal kezelik. A kezdeti beállításhoz 1 - 1,6 µg levotiroxin/testtömeg-kg igényt kell feltüntetni. Körülbelül hat-nyolc hét elteltével a beállítást először ellenőrzik TSH-teszt segítségével. A TSH-nek 1–1,5 mU/l-nek kell lennie a szubsztitúciónak, és 0,3–0,8 mU/l-nek a nem szuppresszív terápiában [10, 11, 14]. A szelén további adagolása Hasimoto pajzsmirigy-gyulladásában még nem bizonyítottan hatékony [12].

A hiperfunkció tünetei részben vagy teljesen elnyomott TSH mellett és az fT4 megnövekedett értékei további antitestek, pl. B. Graves immun pajzsmirigy betegségének diagnosztizálására. Szcintigráfiát is el kell végezni. Az endokrinológiai belgyógyásznak vagy a nukleáris orvos szakorvosának további diagnosztikát és a hipertireózis javasolt kezelését kell elvégeznie. A kezelés szakorvos tanácsára történő megvalósítása és a tanfolyam monitorozása lehetséges a háziorvosi praxisban, vö. [13].

Összeférhetetlenség: Nincsenek ideális, tudományos vagy gazdasági kapcsolatok a pajzsmirigybetegségekkel foglalkozó gyógyszergyártókkal vagy technológiai gyártókkal.

Megjelent: A háziorvos, 2018; 40 (17), 16–19