Parenterális táplálkozási tápanyagok a véna PTA fórumon
| Egid Strehl |
| 2020.01.21 9:00. |
A parenterális táplálkozáshoz szükséges tápoldatokat általában minden beteg számára egyedileg készítik. Az ilyen gyártási eljárást összetételnek nevezzük./Fotó: Kép Szövetség
A mesterséges táplálkozás fő célja a betegségspecifikus alultápláltság megelőzése vagy kezelése. További cél lehet a kórosan megváltozott anyagcsere és a speciális szerv- vagy szövetfunkciók pozitív befolyásolása.
Az alultáplált betegeket - például láz, fertőzések vagy fogyasztó betegségek miatt - a lehető legkorábban fel kell ismerni. Az alultápláltság klinikai következményei lehetnek a fertőzés megnövekedett kockázata, a késleltetett sebgyógyulás és az ebből eredő fokozott nyomásfekély, az izomtömeg csökkenésével és az ödéma kialakulásával járó fehérje veszteség, valamint a halálozás fokozott kockázata.
A táplálkozási terápia akkor javasolt, ha egyebek mellett a következő kritériumok vannak:
- Testtömeg-index (BMI) 2
- az elmúlt három-hat hónapban nem szándékos súlycsökkenés> 10 százalék
- BMI 2 és a korábbi megmagyarázhatatlan súlycsökkenés> 5 százalék
- várható étkezési szabadság több mint hét nap
- A szérum albumin koncentrációja 30 g/l alatt van.
Energia és fehérjék
A páciens energiaigénye a pihenő energiafogyasztásától, más néven az alapanyagcsere sebességétől (pihenőenergia-ráfordítás, REE), az aktivitási tényezőktől, a táplálkozási állapottól és a betegség típusától függ.
A fehérjék nem tárolhatók; ezért a veszteséget vagy hiányt a lehető leggyorsabban meg kell téríteni. Stabil anyagcserével az egészséges, 65 év alatti felnőttnek legalább 0,8 g/testtömeg-kg-ra van szüksége. A 65 évesnél idősebbeknél valamivel magasabb az igény 1 g/testtömeg-kg vagy annál nagyobb.
A folyadékigény az életkortól és a betegséggel kapcsolatos kritériumtól is függ. Figyelembe kell vennie az anyagcsere folyamatok által képződött oxidációs vizet és a szilárd élelmiszer-összetevők víztartalmát vagy a parenterálisan adagolt tápoldatokat. Infúzióval történő etetésnél a parenterális gyógyszeres terápia részeként alkalmazott folyadékbevitelt (pl. Antibiotikumok) is figyelembe kell venni. A folyadékigény irányértékei: 35 ml/testtömeg-kg/nap 19 és 50 év közötti egészséges emberek számára, és 30 ml/testtömeg-kg/nap 50 év feletti egészséges emberek számára.
A mesterséges táplálkozás megválasztásakor figyelembe kell venni a klinikai szempontokat, a betegséggel kapcsolatos helyzetet, az elviselhetőséget, a táplálkozási terápia várható időtartamát és az esetleges szövődményeket. A szövődmények elsősorban a gyomor-bél traktus funkcionális rendellenességeit és a szállított szubsztrátok felhasználásának károsodását érintik. Különös figyelmet kell fordítani a cukorbetegek anyagcserezavaraira.
szénhidrátok
A parenterális táplálás legfontosabb szubsztrátjai a szénhidrátok, mint energiaszolgáltatók (kb. 4 kcal/g). A parenterális táplálkozás összefüggésében az energiaigény 50% -át vagy még nagyobb részét szénhidrátok fedezik. Ma már szinte kizárólag 5-50 százalékos koncentrációjú glükózoldatokat használnak. A glükózt minden szerv metabolizálhatja, de a hasznosításnak van egy kapacitási határa. 3-4 mg/testtömeg/perc feletti bevitelnél a bevitt glükóznak csak körülbelül 50 százaléka használható fel oxidációval.
aminosavak
Az aminosavak nélkülözhetetlenek a szervezet saját fehérjéinek szintéziséhez. Körülbelül 4 kcal/g mellett energiaforrás is. A funkcionális minimális fehérjebevitel 0,8–1,0 g/testtömeg-kg, de különböző betegségek esetén növelhető vagy csökkenthető. Fontos az esszenciális és a nem esszenciális aminosavak kiegyensúlyozott arányának biztosítása. A fehérjeszintézis energiaigényes folyamat; ezért ügyelni kell a szénhidrátok és zsírok elegendő energiaellátásának egyidejű biztosítására.
Lipidek
A parenterális táplálásra szolgáló lipidkészítmények O/W emulziók, amelyek cseppmérete 0,3-0,4 um. Ez nagyjából megfelel a vérben lévő chilomicronok (a test által termelt lipoprotein részecskék) méretének. Ezek elsősorban a szója és az olívaolaj hosszú láncú trigliceridjeinek (LCT) kevert emulziói és közepes láncú trigliceridek (MCT), amelyek szintén kombinálhatók omega-3 zsírsavakkal. Az újabb lipidkészítmények olívaolaj-keverékeken alapulnak, MCT-vel és halolajjal kombinálva.
Ma az LCT/MCT tartalmú oldatok használata az előnyös. Az MCT frakció gyorsabban bomlik le, mint az LCT, és teljesebben oxidálódik, mint az LCT. A hosszú láncú többszörösen telítetlen zsírsavak azonban elengedhetetlenek például a prosztaglandinok, tromboxánok és leukotriének bioszintéziséhez szükséges membránok és kiindulási anyagok felépítéséhez. Ezek számos sejtfunkciót szabályoznak, például a vérlemezke aggregációt, a gyulladásos reakciókat és az immunfunkciókat.
A lipidkészítmények foszfolipideket (lecitineket) is tartalmaznak, amelyek emulgeálószerként szolgálnak itt. A foszfolipidek azonban szintén a sejtmembránok részét képezik, ezért fontos elemei a táplálkozási terápiának. A lipid emulziókat nagy energiasűrűség (9,3 kcal/g) jellemzi alacsony ozmolaritással és szinte semleges pH-értékkel kombinálva. Perifériás és központi vénásan is beadhatók.
Vitaminok és nyomelemek
A mikroelemek, például a vitaminok és a nyomelemek nélkülözhetetlenek a szervezet számára, mivel enzimek és más funkcionális fehérjék alkotóelemei. Teljes parenterális táplálás mellett az összes zsírban és vízben oldódó vitamint elvileg parenterálisan kell ellátni. A mesterséges táplálkozás során az elektrolitokat a szérum elektrolitok nátrium, kálium, kalcium, magnézium és foszfát szigorú ellenőrzése alatt adják be. Számos táplálkozási és tiszta aminosav-oldat már tartalmaz elektrolitokat. Ha az elektrolit egyensúly megsérül, például veseelégtelenség, hányás vagy hasmenés miatt, akkor az elektrolitellátást ki kell igazítani.
A táplálkozási terápiát minden beteg esetében egyedileg kell meghatározni. Figyelembe kell venni többek között a táplálkozási beavatkozás időtartamát és a beteg akaratát, a hozzáférési lehetőségeket (szükség esetén perifériás, központi, szubkután), az anyagcsere helyzetét, a beteg egészségi és táplálkozási állapotát, valamint a betegség prognózisát.
A csövek etetését manapság gyakran szivattyú vezérléssel adják be. A szivattyú pontosan meg tudja határozni az áramlási sebességet, és riasztás szól a légbuborékok vagy egyéb problémák esetén./Photo: képszövetség
Perifériás vénában lakó kanül
Az intravénás kanülök (például Braunulen) kisebb kanülök a test perifériás vénáinak szúrására. Általában több napig maradhatnak a szúrás helyén. Leggyakrabban ezeket a kanülöket a kéz hátuljára, az alkarra vagy a kar görbületébe helyezik. Alkalmasak legfeljebb tíz napig tartó táplálkozási terápiára és 800 mosmol/l alatti ozmolaritású táplálkozási megoldásokra. A nagyobb ozmolaritások vénás falirritációhoz vezetnek. Például a 10% vagy annál nagyobb szénhidrátoldatok nem alkalmasak erre a beadási módra. A perifériás vénában található kanülök különböző méretűek. A méret mérőszámokban van megadva, a kisebb nyomtávú kanülök nagyobb áramlási sebességet tesznek lehetővé. A kanülök mérete színkódolt.
Központi vénás katéter
A központi vénás katétereket műtéti úton behelyezik egy nagyobb központi testvénába. Magasabb ozmoláris parenterális adagolásra és a központi vénás nyomás mérésére szolgálnak. A központi vénás katétereket különböző testvénákba lehet behelyezni, a leggyakoribb szúrások a nyaki vagy a klavikuláris vénák. A katéter hegye a vena cava-ba jut a szív jobb pitvara előtt, általában a superior vena cava-ba (superior vena cava).
A katéterek lehetnek egy- vagy többlumenűek. A multilumen katéter előnye abban rejlik, hogy a különböző parenterális eszközöket egyidejűleg, de térben el lehet különíteni. A központi vénás hozzáférés létrehozásának indikációi közé tartozik a nagyobb mennyiségű infúzió, tápoldatok és a véna falát irritáló gyógyszerek beadása, vagy a központi vénás nyomás monitorozása. Abszolút ellenjavallat nincs, de alvadási rendellenességben szenvedő betegek körében óvatosság szükséges.
A teljes parenterális táplálás több mint egy hétig mindig központi vénás hozzáférést igényel. A hosszú távú parenterális táplálás legfontosabb szövődménye a katéterfertőzés, amely legrosszabb esetben életveszélyes katéterszepszishez vezethet. A katéterrel kapcsolatos szükséges manipulációkat ezért a legszigorúbb aszeptikus körülmények között kell végrehajtani.
Port rendszer
Három hétnél hosszabb parenterális tápláláshoz más rendszerek, előnyösen portrendszer alkalmasabb. A kikötőrendszer egy központi vénás hozzáférés, amelyet általában beültetnek és szubkután rögzítenek a mellkasfal területén. A rendszer egy tartálykamrából és egy csatlakoztatott intravaszkuláris katéterből áll, amelyek a CVC-hez hasonlóan a vena cava-ban helyezkednek el a szív jobb pitvara előtt. A kamra tetején egy membrán (szeptum) van lezárva, amelyet szükség esetén egy speciális kanüllel át lehet szúrni a bőrön. Az izotóniás sóoldat rendszeres öblítésével végzett rutinszerű ápolással a tartózkodási idő legfeljebb öt év lehet. A kikötőrendszerekben kisebb a fertőzés kockázata, mint a CVC-kben, kívülről nem láthatók, és olyan sportokat is lehetővé tesznek, mint az úszás.
Infúziós készletek és módszerek
A gravitációs infúzió a leggyakrabban alkalmazott infúziós módszer. Erre a célra egy szabályozóval (görgős bilincs) és egy cseppkamrával ellátott infúziós készleteket használnak. Az infúziós készletek alapfelszereltségként 15 µm-es részecskeszűrőt tartalmaznak. A gravitációs infúziós készletek "G" (Gravitáció) betűvel vannak azonosítva. Az infúzió sebességét a vezérlő segítségével percenként leadott cseppek száma szabályozza. Az infúziós oldat és a beteg közötti magasságkülönbséget állandónak kell tartani, mivel minden változás befolyásolja a cseppek számát és ezáltal az infúzió befutási idejét. Ez a módszer azonban nem garantálja a pontos infúziós sebességet. Emiatt az infúziókat manapság egyre gyakrabban adják szivattyú vezérlésével. Az előny a pontosabb adagolási sebesség és a légbuborékok beépített érzékelő általi észlelése. A szivattyúval vezérelt infúzióhoz csak "P" jelzésű evőeszközök használhatók.
kerülje a hibákat
Az intravénásan beadott infúziókkal ellátott táplálkozási terápia általában 18–24 órán át folytatódik, akár gravitációs infúzióként, akár pumpával vezérelve. Ez megakadályozza többek között a tű elzáródását és a túl koncentrált szubsztrátellátást. A tápoldatok pH-jának 5,5 és 7 között kell lennie. Az oldott gyógyszerek esetében, amelyek pH-ja gyakran jelentősen eltér, ezért az inkompatibilitások elkerülése érdekében általában külön beadást javasolnak, például többlumenű katéteren keresztül .
Ezenkívül el kell kerülni az elektrolit oldatok ellátását a parenterális táplálkozáshoz szükséges zsíroldatokkal egyidejűleg, mert különben az emulgeált zsírcseppek felületi potenciáljának változása az emulzió destabilizálódásához vezet. Ez kezdetben nem látható, de megtörheti az emulziót és a zsírfázis szétválását okozhatja (krémesedés).